Гипотонические и атонические маточные кровотечения

Маточный кровотечения в раннем послеродовом периоде чаще всего  обусловлены нарушением  сократительной деятельности  матки (гипо-или атоническое  её состояние ).Они составляют 2-5% общего числа родов

Причинами гипо-и атонических кровоточений являются :

-дистрофические ,рубцовые  и воспалительные изменения  миометрия в связи с  опухолями матки ,предыдущими родами и абортами ,особенно осложнёнными  операциями на матке ,хроническим и острым  воспалительным процессом

-перерастяжение матки (многоводие ,многоплодие ,крупный плод)

-недостаточность нервно-мышечного аппарата  матки (генетические факторы, генитальный  инфантилизм ,гипофункция  яичников )

-истощение нервно-мышечного аппарата матки  в связи  с чрезмерно  интенсивной  родовой деятельностью ,длительным  родовым актом ,бесконтрольным  введением  окситоцина  и его аналогов ,а также грубым ,форсированным ведением третьего  периода родов;

-снижение сократительной способности  матки в связи с предлежанием плаценты (недостаточность сократительной способности нижнего сегмента матки ),плотным  прикреплением и приращением плаценты ,преждевременной  отслойкой нормально расположенной плаценты

Клиника.Обычно кровотечение  начинается в первые минуты  раннего  послеродового периода .Характерно , что с самого начала оно обильное ,кровопотеря  массивная .Матка дряблая ,атоничная ,вяло реагирует  на введение утеротоников , наружный массаж,ручное обследование  и массаж матки  на кулаке .При увеличении  объёма  кровопотери  быстро прогрессируют  проявления  ДВС-синдрома .При  несвоевременном  применении  радикальных мер  по остановке  кровотечения  быстро  развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах , и родильницы  погибают от острой  кровопотери и геморрагического шока .

При нетяжелой начальной гипотонии и правильном лечении кровотечение  может быть остановлено в течение ближайших  15-30 минут

Лечение .

Выделяют консервативные (ручное и инструментальное обследование полости матки ,введение утеротонических средств ,наружный массаж матки ,введение тампона  с эфиром  в задний свод влагалища ,электростимуляция матки)и оперативные (ампутация  и экстирпация матки ,перевязка магистральных сосудов )методы  остановки кровотечения

В настоящее время не вызывает сомнений , что лечение акушерских кровотечений должно быть ранним  и комплексным .Оно ведётся  в следующих основных направлениях :остановка кровотечения ,нормализация  гемодинамики ,коррекция  нарушений гемостаза

В большинстве  клиник принята следующая тактика :лечение начинают с  консервативных методов .Если они эффективны,это проявляется сразу ,если нет,то  многочисленные  манипуляции  ведут лишь к потере времени

При кровотечении в раннем послеродовом периоде целесообразно придерживаться  поэтапной  тактики оказания помощи:

-опорожнить мочевой пузырь  катетером ;

-произвести  дозированный массаж матки  по 20-30 сек через 1 мин

-использовать местную гипотермию (холод на низ живота)

-одномоментно  внутривенно ввести  метилэргометрин или окситоцин с  последующим переходом на внутривенное  капельное введение  этих препаратов со  скоростью  35-40 капель в 1 мин;

-произвести ручное обследование матки  для определения  целостности её стенок и  наружно-внутренний массаж.Наружно-внутренний  массаж  производят бережно ,так  как грубое  массирование  способствует  разрушению  тромбов в области  плацентарной  площадки и усилению  кровотечения .При хорошем  сокращении  матки и  остановившемся кровотечении  для закрепления  эффекта  можно наложить  поперечный  шов на заднюю губу  шейки матки (шов по Лосицкой),ввести  в задний  влагалищный  свод тампон с эфиром ,внутривенно или в шейку  матки  ввести  окситоцин или другие  уретоники .Ошибкой  является  многократное  повторное введение  утеротонических  средств .При отсутствии эффекта  от первого же средства (или эффект слаб и  кратковременен )увеличивать дозу не следует ,так как повреждённый нервно-мышечный аппарат  матки всё равно  не отреагирует  на медикаментозную стимуляцию

Вслед за ручным  обследованием  полости матки  необходима тщательная  ревизия  половых путей  и ушивание имещихся разрывов .Это не только  останавливает  кровотечение ,но и рефлекторно способствует  сокращение матки .Некоторые авторы  используют электростимуляцию матки,прижатие аорты к позвоночному столбу .Для  остановки кровотечения  принято  использование 3-5 надёжных методов ,никогда их не  повторяя.Не рекомендуется  применять повторные ручные  обследования  матки ,массаж  матки на кулаке ,одномоментное  введение больших  доз утеротоников .Тампонада  матки как метод  остановки  послеродового  кровотечения  в современном  акушерстве  не используется

При продолжающемся  кровотечении ,когда кровопотеря  достигает 1000мл ,необходимо удалить  матку до развития  гипокоагуляции ,возместить  кровопотерю , своевременно компенсировать  функции дыхания (ИВЛ) и почек ,стабилизировать гемодинамику

При кровотечении в последовом и послеродовом периодах  и неэффективности  консервативного лечения  крайне важно  выбрать нужный момент для радикального  вмешательства .Наиболее  частая ошибка -это запаздывание  с операцией (худшие  условия для её выполнения ) По мнению  большинства  клиницистов ,вопрос о ней  следует поставить  при не  останавливающемся  кровотечении и величине кровопотери  около 1000мл.Показано  удаление матки -аммпутация или экстирпация

За рубежом как первый этап оперативного лечения используется  перевязка или  эмболизация  маточных  сосков или внутренних  подвздошных артерий .При  продолжающемся  кровотечении матку  удаляют . Отечественные авторы  отдают  предпочтение  сразу более  радикальному вмешательству ,так как удаление матки — это ликвидация источника  кровотечения и тромбопластических субстанций ,а также  обрыв цепочки ДВС.Перевязывать перед удалением  матки  внутреннюю  подвздошную  артерию  целесообразно только в случае  безупречнего владения  техникой  этой  операции .Лучше вначале  удалить орган,а затем  в более  спокойной  обстановке  для  окончательной  остановки кровотечения  перевязать сосуды .Большинство клиницистов  обращают внимание  на важность  правильного выбора  объёма  операции :ампутация  матки показана  лишь тогда,когда основную роль играет  гипотонический компонент ,в  остальных случаях,особенно при первично  имеющейся  коагулопатии (гестоз), необходимо произвести  экстирпацию  матки

Если при массивной  кровопотере ,несмотря на проводимую терапию, имеется  падение АД ниже критического уровня (СД менее 80 мм. рт . ст. ) и даже наступило  терминальное состояние ,то это не является  противопоказанием к оперативному  вмешательству с целью остановки  кровотечения .В таких случаях авторы  предлагают  проводить операцию  в 3 этапа :на 1-м этапе -выполняют срочное  чревосечение на фоне  трансфузионной терапии ,проводят временный гемостаз (наложение зажимов на  магистральные сосуды матки );на 2-м этапе  прекращают хирургические  манипуляции  до повышения АД,уменьшения  гиповолемии ,улучшения свёртывания крови  за счёт проведения  инфузионно-трансфузионной терапии;на 3-м,завершающем этапе  операции удаляют матку(экстирпация или надвлагалищная ампутация)

Профилактика.Роды у женщин из группы риска по кровотечению необходимо  вести с иглой в вене , в момент прорезывания головки роженице  внутривенно ввести  1 мл метилэргометрина ,после рождения  плода вывести   мочу  катетером ,при отсутсвии  признаков  отделения плаценты  через 20-30мин  внутривенно  ввести препараты  окситотического действия  и произвести  операцию ручного отделения  плаценты  и удаления  последа .Ручное (инструментальное) обследование  полости матки  осуществляется  только один раз ,проводится под  качественным обезболиванием ,чтобы не добавлять  болевой компонент  и не усугублять  шок .Эффективность  этой  манипуляции  тем выше, чень раньше  она осуществлена .Кровопотеря  более 800 мл,гипотензия  длительностью  более 30 мин  резко снижают её эффективность  и результативность .Отсутствие эффекта  от ручного обследования  чаще всего свидетельствует  о коагулопатическом  характере  кровотечения и необходимости  перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции  нарушений в системе гемокоагуляции

К нарушениям  системы гемостаза в родах нередко приводят длительная гемодилюционная  терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами  у беременных с хроническим  течением  ДВС-синдрома ,АФС,анти-ХГ-антителами.

Причины возникновения нарушений  сократительной деятельности  матки  разнообразны ,хотя в настоящее время  имеется однозначное мнение ,что они связаны  с системой гемостаза.Недостаточность ретракции  миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной  площадки нередко приводит  к развитию  кровотечения

Учитывая реальную кровопотерю при кесаревом сечении  в 800-1000 мл,то есть 1-1,5% от общей массы тела ,попадание во время операции  в кровеносное русло околоплодных вод и тканевых факторов плаценты ,обладающий  выраженным  тромбопластическим действием ,понятна опасность  возникновения  развёрнутой  картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения при абдоминальном родоразрешении

Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна.На первом этапе  ,как правило,возникает  рассеянное  внутрисосудистое  свёртывание крови с активацией и  последующим истощением  пламенных протеолитических систем-свёртывающей,антикоагулянтов (антитромбина 3,протеинов С и S и др.),фибринолитической ,калликреин-кининовой ,комплемента .Эти изменения  приводят  к активации клеточного  звена системы  гемостаза с агрегацией ,адгезией и деструкцией клеток крови,высвобождением  из тромбоцитов  и лейкоцитов  активаторов свёртывания крови ,а  также интерлейкинов ,протеаз ,вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и  развитие периваскулярного  отёка в различных органах .Происходит снижение  тромборезистентности эндотелия за счёт продукции  тканевого тромбопластина и снижение  образования простаклина ,тромбомодулина ,тканевого активатора  плазминогена (ТАП)и гиперпродукция его ингибитора .Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию ,нарушению микроциркуляции с последующей  дистрофией и дисфункцией органов-мишеней,метаболическим  нарушениям ,явлениям  полиорганной недостаточности

Л.М.Комиссарова (1998)предложила  систему профилактических мер и тактику  ведения  больных с кровотечением  при абдоминальном  родоразрешении.Профилактика включает:определение факторов риска  кровотечения ,своевременную  предоперационную коррекцию выявленных нарушений  гемостаза ,рациональную  тактику выполнения операции (соответствующий выбор  разреза на матке ,наложение  клемм на углы разреза и кровоточащие сосуды ),своевременное введение  утеротонических  средств внутривенно  и в мышцу матки ,коррекцию нарушений  гемостаза  во время операции ,динамический контроль за состоянием  родильницы, матки,выделениями из половых путей,регулярным опорожнением  мочевого пузыря , внутривенное  введение  утеротонических средств в течение 1,5 ч после операции у женщин группы риска

При кровотечении во время кесарева сечения в зависимости от его причины Л.М.Комиссарова предлагает следующую  тактику :

при повреждении сосудов -произвести их зашивание ,при нарушении сократительной способности матки  необходимо введение  утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки ,массаж матки, быстрое восстановление  целости матки ,при нарушении  в системе  гемостаза  показана  коррекция нарушений ,во всех случаях  следует  проводить инфузионно-трансфузионную терапию.При кровотечении в  раннем послеоперационном  периоде автором предложены:своевременное  опорожнение мочевого пузыря,наружный  массаж матки ,внутривенное  введение  утеротонических средств ,пальцевое или инструментальное  опорожнение матки (при  развёрнутой  операционной и под внутривенным обезболиванием ),введение  утеротонических средств в шейку матки,инфузионно-трансфузионная терапия.При неэффективности указанных мероприятий  показана  экстирпация матки

Среди имеющихся  на сегодня подходов к составу инфузионно-трансфузионной терапии при острой  кровопотере  можно достаточно чётко выделить  два направления или две доктрины .Первая (американская) предусматривает на этапе , предшествующем гемотрансфузии ,введение солевых растворов в объёме  превышающем объём  кровопотери , что обеспечивает  кратковременное  поддержание  системной гемодинамики ;вторая ,или европейская ,расчитанная на более  длительный  период до начала  гемотрансфузии ,основана  на инфузии коллоидных  плазмозаменителей .В России  вторая доктрина  получила  более широкое  распространение .

В последние годы  ведущими  учёными  нашей страны  ведется  разработка принципов  инфузионно-трансфузионной терапии  при акушерских кровотечениях ,среди которых  важно отметить  следующие :

1 Восстановление системной  гемодинамики путем введения  растворов с  высокой  молекулярной массой , прежде всего -гидрооксиэтилирированного  крахмала (6 и 10% HAES-Steril. Infukol.волекам) в количестве  500-1000 мл На Х  Европейском конгрессе  по проблемам  интенсивной терапии (Париж, 1997) было  отмечено , что в отличие  от коллоидов ,переливание  до 1500 мл  гидрооксиэтилкрахмала в сутки  не повышает  риска спонтанной  кровоточивости . Указанные препараты  обладают  сродством  к человеческому  гликогену , расщепляются  амилазой крови .В отличие  от декстранов  имают не линейную , а разветленную структуру  молекулы ,что предотвращает  даже частичное  проникновение молекул  в интерстициальное  пространство .Кроме того ,их  гемодинамический эффект  в 2-3 раза  превышает  эффект раствора  альбумина  при  длительности  гемодилюционного эффекта  4-6 ч

2Категорический отказ  от введения гепарина  с целью прерывания  внутрисосудистого  свёртывания  ввиду  скоротечности  и отсутствия  чёткой  диагностики  1 фазы  ДВС-синдрома и перевода её во 2 фазу  ДВС-гипокоагуляции ,когда гепарин противопоказан

3 Использование ингибиторов протеаз (контрикал,гордокс) с целью  подавления  избыточного фибринолиза  и предотвращения  прогрессирования  внусосудистого  свёртывания крови ,антиагрегантного действия

4 Раннее и быстрое  введение  свежезамороженной плазмы .Основная цель  применения плазмы  состоит не в возмещении ОЦК,а в том , чтобы восстановить  гемостатический потенциал крови  путем уравновешивания  состояния протеаз  и  ангипротеаз , факторов свёртывания крови  и антикоагулянтов , компонентов  калликреин-кининовой и фибринолитической  систем с их ингибиторами

5Использование транексамовой кислоты(трансамчи) -антиплазминового  препарата в дозе  500-750 мг  на физиологическом  растворе .Данный препарат  подавляет  активность плазмина , стабилизует  коагуляционные факторы и фибрин,  снижает  проницаемость сосуда  и вызывает  выраженный  гемостатический эффект , что предотвращает  деградацию  фибриногена .При активации  фибринолиза  требуется  проведение  дополнительных способов  коррекции  нарушений в системе  гемостаза .Это необходимо при развитии  коагулопатических  кровотечений  связанных с эмболией  околоплодными водами , преждевременной отслойкой  нормально расположенной плаценты и др. При этом ,как правило,выявляется  чрезмерная активация  фибринолитического звена системы  гемостаза , в результате  чего лизируются  не только возникающие  внутрисосудистые  сгустки  фибрина ,но и  циркулирующие факторы  свёртывания   вследствие  усиления  генерации  плазмина .Использование свежезамороженной плазмы  с ингибиторами  протеолиза  приводит  к  кратковременному эффекту  и к дальнейшей  активации  фибринолиза .Поэтому именно в этих случаях  необходимо  использование  препаратов транексамовой  кислоты

6 Указанная  инфузионно-трансфузионная  терапия  рекомендуется  на фоне введения  глюкокортикоидов (преднизолон  не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон  не менее 100  мг/кг в сутки) при нестабильной  гемодинамике  и продолжающемся кровотечении

7 Восстановление глобулярного  объёма  путём переливания  эритромассы  при  снижении гемоглобина ниже 80 г/л ,гематокрита менее  25л/л

При компенсации кровопотери  важно учитывать тот факт , что к потере  плазмы  организм более чувствителен ,чем к потере эритроцитов .Потеря 30% и более  начального объёма  плазмы нередко приводит к летальному исходу.По данным  литературы ,резерв эритроцитов  и гемоглобина по отношению  к потере  плазмы в 3 раза  больше

Осторожное отношение к переливанию крови  в современных условиях  объясняется  следующим .Трансфузия аллогенной крови  проводится  с учётом групповой  принадлежности  только по системе  АВО и резус-фактору .В нашей стране при  гемотрансфузии  кровь реципиентов и доноров не типируется  по системе  HLA,ответственной за развитие  негемолитических реакций при введении лейкоцитов и  тромбоцитов ,присутсвующих в консервированной аллогенной крови . Гемолитические  реакции  наблюдаются  в более  позднем периоде ,обычно через 3-6 сут.Они сопровождаются  гипертермией ,желтушным  окрашиванием склер ,кожных покровов , билирубинемией ,нарушением  микроциркуляции

До недавнего времени  цельная донорская кровь считалась единственным  ,наиболее  эффективным и универсальным  средством лечения .Это объяснялось  как отсутствием  высокоэффективных  компонентов  и препаратов крови ,а также  различных  кровезаменителей и гемокорректоров ,так и недостаточным  изучением  механизма  лечебного действия  гемотрансфузии

Углубленное  изучение лечебных свойств цельной крови  и механизма её действия  на организм реципиента  позволило  многочисленным  исследователем  сделать вывод о  том,что  гемотрансфузии представляют  повышенный риск

Установлено ,что консервирование  и хранение  значительно изменяют  свойства  крови .Консервированная донорская кровь  с первых минут  хранения  подвергается  сложным биохимическим  и морфофункциональным изменениям .В процессе  хранения  образуются  микроскустки размером от 15 до 200 мкм ,которые включают в себя  клетки  крови и фибрин.Число микроскустков к 21-му  дню достигает  100000 в 1 кубическом мм и более  При переливании  длительно  хранившейся  крови часть  микросгустков  задерживается  в фильтре  системы  для переливания  крови ,а остальные , менее 160 мкм ,оседают в  лёгочных капиллярах , и могут явиться  причиной тяжёлой  лёгочно-циркуляторной  недостаточности  и респираторного  дистресс-синдрома

Кроме того ,хренение  цитратной крови  приводит  к накоплению  в плазме  калия в  результате  гемолиза  эритроцитов .Содержание калия в плазме  к 10-му  дню достигает  8 мэкв/л,к 21-му дню-16-25 мэкв/л .Поэтому массивные  трансфузии  крови опасны  из-за гиперкалиемии и остановки сердца .В процессе  хранения  консервированной крови  происходит  постепенное  накопление аммиака ,свободного гемоглобина  и других продуктов метаболизма,обладающих  токсическим  действием  на миокард  и ткань печени . С середины третьей  недели начинается  спонтанный гемолиз эритроцитов

При хранении наступают серьёзные изменения  кислородно-транспортной  функции  крови .К 3-му дню хранения  консервированной крови  концентрация  в ней фосфорных  фракций  гемоглобина ,от которых зависит  отдача  кислорода тканям ,заметно снижается Так,содержание  фермента  2,3-ДФГ (дифосфорглицераза),ответственного за  кислородно-транспортную функцию крови . уменьшается  на 50%.Следовательно , утилизация  кислорода  тканями  реципиента  из перелитой крови  3 дней  хранения  составит 2-3% по объёму.Перелитая донорская кровь  в организме  больной сразу  после  вливания  в объёме 25% подвергается  секвестрации и депонированию.Следовательно, 1/4 общей кислородной ёмкости  перелитой донорской крови  не может быть утилизирована

В процессе  хранения крови  снижается  эластичность мембраны  эритроцитов , вследствие чего теряется  их способность  свободно проникать в узкий просвет  капилляров ,диаметр которых  в 2-3 раза  меньше диаметра  клеток.Происходит шунтирование  кровотока  через прекапиллярные  анастомозы ,и кислородно- транспортная  функция крови  ещё более снижается

Через 10-12 ч от момента  консервации  резко снижается  количество  и адгезивно-агрегационные  свойства тромбоцитов .В начале вторых суток  хранения  консервированная донорская кровь не содержит функционально  активных  тромбоцитов

Наряду с этим в консервированной крови  данных сроков  хранения  наблюдается  уменьшение концентрации  основных факторов  свёртывания  со снижением  их  биологической активности .В первую очередь  это относится  а антигемофильному  глобулину (фактор 8),ответственному  за активацию  тромбопластина .В связи с  этими обстоятельствами  гемостатическая ценность  донорской крови  2-3 сут хранения  оказывается невысокой .Переливание  консервированной  крови  5-7 дней хранения  опасно возможными тяжелыми  расстройствами  системы  гемостаза и реологического  состояния крови больной

При каждом  переливании  донорской крови действуют  факторы риска ;

-иммунологические (специфические и неспецифические ),

-инфекционные (вирусы  гепатитов В и С .ВИЧ,парвовирус ,цитомегаловирус ,вирус  Т-клеточного лейкоза ,вирус Эпштейна-Барр ,вирус простого герпеса ,вирус  ЕСНО, вирус  Коксаки ,вирус Денге ,вирус жёлтой лихорадки ,вирус геморрагической  лихорадки ,возбудители сифилиса ,малярии и т.д.),

-метаболические (ацидоз,цитратная,калиевая и аммиачная  интоксикация ), микросгустки,

-холодовые ( у больных  в состоянии  геморрагического шока  температура  тела  снижена ещё до  начала трансфузионной  терапии ),

-возможные ошибки в определении  группы крови и резус-принадлежности  донора  и больной ,

-погрешности в технике  переливания  крови .

К сожалению,тестирование  донорской крови  не гарантирует пациента от  заражения.По данным H.Willkommen  вирусный геном  не сразу определяется антителами .Для ВИЧ-инфекции так называемый  «негативный период» составляет  в  среднем 22 дня ,для гепатита В-56дней

Цельная  донорская кровь-трансфузионная среда ,применение которой   сопряжено с весьма внушительной  частотой осложнений  и немалой  летальностью.Следует признать ,что гемотрансфузия  является  трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции

Консервированная кровь донора не является  идентичной  циркулирующей крови  реципиента .Достоинства её в значительной мере  преувеличены ,а недостатки далеко не  всегда принимаются  в расчёт

Можно сказать,что единственным поводом  к трансфузии  цельной  консервированной крови  в момент оказания  медицинской помощи  больной служит полное отсутствие у врача других средств лечения

Следует с сожалением признать,что во многих акушерско-гинекологических  стационарах  до сих пор бытует мнение  о необходимости  восполнения  кровопотери  по принципу «капля за каплю», при этом  переливаются  значительные объёмы  цельной  донорской крови , что приводит  к развитию  существенных осложнений , ухудшает  течение послеродового (послеоперационного ) периода .Многочисленные  отрицательные стороны  трансфузии  донорской крови  диктует необходимость существенного ограничения  применения  компонентов гомологичной крови

Применение  цельной  консервированной крови  должно уступить  широкому  использованию компонентов  и препаратов крови ,современным  высокоэффективным  кровезамещающим растворам

В настоящее время в клинической практике  широко используются  компоненты  крови и препараты ,полученные из крови .Важнейшими показаниями  к применению  компонентов крови являются :гиповолемия ,клеточная  и белковая недостаточность  крови,а также нарушения гемостаза ,реологических  свойств крови ,транскапиллярного  обмена и интоксикация

Каждый из применяемых  компонентов крови имеет  определённую лечебную  направленность.Выбор необходимого компонента осуществляется  на основании его  физико-химических свойств ,механизма  действия ,способного корригировать нарушения  того или иного  параметра  гомеостаза

Из донорской  крови получают следующие  компоненты  крови:

-различные виды  эритроцитсодержащих сред (эритроцитную массу ,эритроконцентрат,эритроцитную взвесь,эритроцитную массу,обеднённую лейкоцитами и тромбоцитами ,отмытую эритроцитную массу),

-плазму (нативную,свежезамороженную ,обогащенную тромбоцитами ),

-различные виды тромбоцитсодержащих сред(тромбоцитная масса,тромбоконцентрат).

К препаратам  крови относятся альбумин ,протеин,иммунные  препараты,криопреципитат ,очищенные  концентраты факторов 8 и 9,средства местного  гемостаза (фибринная губка и плёнка)

Преимущества компонентной терапии заключаются в :

а)предупреждении гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой  недостаточности,

б)проведении избирательной коррекции дифицита форменных элементов и  белковых фракций  крови ,факторов плазменного  гемостаза ,

в)снижении сенсибилизации больных к антигенам клеток крови и плазменных белков .

г)профилактике тяжелых посттрансфузионных реакций  и осложнений , в том числе  острой почечной недостаточности

в)достижении максимального и быстрого клинического эффекта

В последние годы в литературе появляется  все больше сообщений  о возможности  использования при массивных кровопотерях синтетических  переносчиков кислорода -перфторуглеродов и растворов модифицированного гемоглобина.В эксперименте  указанные растворы обеспечивают кислородтранспортную функцию крови в течение  суток при снижении гематокрита до 1л/л

При неэффективности вышеуказанной терапии акушерских кровотечений  развитии у больной  полиорганной недостаточности  в последнее время  предложено  использовать эфферентные методы .Выбор метода экстракорпоральной детоксикации  зависит от выраженности  поражения  и клинических проявлений  той или иной функции  организма . Данные методы  направлены  не только на механическое  удаление «повреждающих факторов»,но и на частичное  протезирование  жизненно важных  функций пораженных органов

Плазмаферез исследователи предлагают осуществлять в первые часы   после  достижения хирургического гемостаза.При этом  эксфузируется  не менее  70% ОЦП с  адекватным  возмещением  донорской свежезамороженной плазмой.Обоснованием к  использованию плазмафереза  является то  , что в кровоток  попадают  недоокисленные  продукты обмена  и так называемые  «неидентифицированные токсины»на фоне восстановления  микроциркуляции и циркуляция которых приводит  к формированию  полиорганной недостаточности

При развитии «шокового лёгкого» методом выбора большинство ученых считает  проведение гемофильтрации .Гемофильтрация позволяет удалить медиаторы , среднемолекулярные токсины ,вызывающие  развитие  повышенной проницаемости  микрососудов лёгких, уменьшить объём внутрисосудистой жидкости  в лёгких и улучшить кислородно-транспортную функцию крови

Плазмаферез  используется  при острой  печёночной  и начальных стадиях острой  почечной недостаточности .Применение данного метода  позволяет осуществлять  коррекцию нарушенной белковосинтезирующей функции печени ,элиминицию  билирубина  и его производных  азотистых метаболитов .Однако проведение  плазмафереза  у данной категории  больных должно сопровождаться  адекватным  восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин,протеин)Детоксикация  осуществляется  на фоне гепатопротекторной терапии ,глюкокортикоидов ,витаминов группы В ,аскорбиновой кислоты,1% раствора  глютаминовой кислоты ,регуляции водно-электролитного баланса крови

При наличии выявленного иммунодефицита  целесообразно введение  иммуномодуляторов (иммуноглобулин ,Т-активин,декарис)В последние годы  повышение неспецифического иммунитета  выявлено при использовании гелий-неонового лазера.По данным литературы , в условиях воздействия  гелий-неонового  лазера отмечается  повышение синтеза  иммуноглобулинов ,изменение функции  и  структуры  плазматических мембран лимфоцитов , увеличение числа  молодых и  бластных форм лимфоцитов,а также реологический эффект

При сформировавшейся  почечной недостаточности  проведение  плазмафереза  нецелесообразно ввиду необходимости  возмещения  эксфузированного  объёма  белковыми  препаратами  , что может привести  к нарастанию  азотемии . В связи с этим  целесообразно  у данной категории  больных проведение  гемофильтрации (артерио-венозной  или вено-венозной )При гемофильтрации очищение  крови происходит  за счёт конвективного транспорта веществ ,растворённых  в плазме , через  высокопористую  мембрану  с большой  гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует  коррекции  осмолярности  плазмы , кислотно-основного  состояния ,сопровождается  конвективным переносом большого числа  веществ  среднемолекулярной массы.Однако при нарастании  гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л)требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение

Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным  при всех видах ДВС-синдрома  является использование  фибриногена и препаратов  сухой плазмы

Таким образом , основным  направлением  лечения  акушерских  кровотечений  следует считать  проведение  рациональной  инфузионно-трансфузионной  терапии  с использованием  дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного  периода , что предотвращает  формирование полиорганной недостаточности

Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно  снизить летальность и предотвратить  инвалидизацию  женщин с указанной патологией

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов