Гипертонический криз: определение, виды, клиника, лечение.

Лечение гипертензивных  кризов

Несмотря на достижения в области кардиологии , гипертензивные  кризы (ГК) остаются  одной из важных  причин сердечно-сосудистых  осложнений  и снижения работоспособности  населения ГК при АГ –явление типичное Но при этом у одних они часты, у других редки  или практически  отсутствуют

ГК –клинический синдром , характеризующийся  внезапно возникающим  ухудшением  состояния больного, которое проявляется  рядом нервно-сосудистых , гормонально-гуморальных нарушений  на фоне  повышения АД По определению Г.Г. Арабидзе , ГК –это внезапное повышение САД и ДАД(систолического и диастолического артериального давления)  у больных, страдающих эссенциальной  или симптоматической  АГ(артериальной гипертензией), сопровождающееся  нарушениями  вегетативной нервной системы и усилением расстройства  мозгового, коронарного и почечного кровообращения По определению  А.Л. Мясникова , криз представляет собой квинтэссенцию  гипертонической болезни , ее сгусток

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место  в мире, а США -27-е при одинаковой распространенности  АГ (23-25%) Известно также , что в России инсульты возникают в 4 раза чаще, чем в странах Западной Европы , несмотря на незначительные различия в этих популяциях среднего АД

Соответственно увеличению частоты  АГ возрастает число ГК , которые в большинстве  случаев развиваются  у пожилых пациентов В целом по России за последние  3 года число  вызовов бригад «Скорой медицинской помощи» (СМП) по  поводу ГК увеличилось в полтора раза, составив 20% всех причин вызовов СМП

При ГК возможно развитие таких клинических синдромов, как мозговой (энцефалопатия) , кардиальный (левожелудочковая  недостаточность , стенокардия, аритмия) , почечный (протеинурия , азотемия, гематурия ) Прямой зависимости  между высотой подъема АД и тяжестью  криза нет; для формирования клинической картины имеет значение  внезапность  перепадов АД, что приводит к нарушению ауторегуляции важных органов   и вызывает нарушения мозгового и коронарного  кровообращения

Многие исследователи создавали классификации ГК: А.Л. Мясников (1961) , Н. А. Ратнер (1971), А.П. Голиков (1976) , М.С. Кушаковский (1982) В. Задионченко  в 2001г. представлена  обобщенная  классификация ГК, в которой выделены : 1-й тип (адреналовый ) –гиперкинетическая , нейровегетативная  форма и 2-й  тип (норадреналовый) –гипокинетическая  , водно-солевая , судорожная (гипертензивная энцефалопатия) форма

ГК(гипертонический криз) 1-го типа  характеризуется  острым началом, внезапным повышением АД( ДАД до 100-105 мм. Рт. Ст., САД до 180-190 мм.рт.ст ) , увеличением пульсового давления Больные отмечают головную боль , головокружение , тошноту, обильное мочеиспускание ; нередко  возникают учащенное  сердцебиение  , возбуждение, появляются  красные пятна  на лице  и теле (вегетативная  буря) В это время возможны повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (после  купирования криза уровень  глюкозы нормализуется ), повышение свертываемости  крови (сохраняется  в течение 2-3 дней) , лейкоцитоз ; в моче после криза  выявляются  умеренная  протеинурия , гиалиновые  цилиндры , единичные  измененные эритроциты Такие  кратковременные  кризы (от нескольких минут до 2-3ч) обычно не вызывают осложнений

ГК 2-го типа развивается  постепенно , протекает длительно , с тяжелой симптоматикой  Повышается  как САД , так и ДАД (>120 мм рт ст ), пульсовое давление не растет или понижено  Преобладают  мозговые симптомы –головная боль, головокружение , сонливость, вялость , преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность  , рвота Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез понижен

Отмечаются  резкое  повышение уровня норадреналина  в крови и свертываемости  крови, содержание глюкозы крови не повышается  , вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ –уширение  комплекса QRS снижение  сегмента ST  ГК 2-го типа длится  от 3-4ч до 4-5дней , обычно наблюдается  при артериальной  гипертензии 3 степени

В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах ,а также  принятой  ВОЗ, ГК  подразделяются  на критическую и стойкую АГ Основой классификации является  разделение ГК по поражению жизненно важных органов

1 Критическая АГ (ДАД> 120 мм рт ст):

-гипертоническая энцефалопатия , преходящее нарушение мозгового кровообращения , инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг;

-расслаивающаяся  аневризма аорты;

-отек легких;

-острая почечная недостаточность;

-стенокардия , инфаркт  миокарда;

-синдром , связанный с выделением большого количества катехоламинов ;

-ожоги;

-взаимодействие лекарственных средств;

-феохромоцитома ;

-травма головы

2 Стойкая АГ (ДАД >120 мм рт ст):

-ускоренная  АГ: кровоизлияния  на глазном дне ( 3-й тип по Keith-Wagener-Barker);

-злокачественная  АГ: нейроретинопатия (4-й тип по Keith-Wagener-Barker);

-вторичная АГ;

-послеоперационная  АГ;

-неконтролируемая  гипертония в предоперационном  периоде

Данная классификация требует детального обследования больного на современном уровне , что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях СМП) , поэтому в нашей стране она не получила широкого распространения

Патогенетическими  факторами , способствующими  развитию ГК, являются : генетическая предрасположенность  к вазоспазмам  недостаточность функционирования  альфа-и бета-рецепторов , высокое содержание  циркулирующего  в крови ангиотензина 2 и норадреналина , недостаточность кининогена , кининов  или простациклинов , повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих  веществ

Нарушение регуляции кровообращения  обусловлено как экзогенными , так и  эндогенными  факторами Среди первых  следует отметить психоэмоциональные  стрессы , метеорологическое  влияние , увеличение  потребления соли и воды, избыточную инсоляцию , интеркуррентные  заболевания , курение

К  эндогенным  факторам  относятся  вторичный  альдостеронизм , избыточное образование  ренина  вследствие снижения почечного кровотока , острая ишемия мозга и сердца , рефлекторное  влияние со стороны  внутренних органов (аденома предстательной  железы, нефроптоз, холецистит , панкреатит) , медикаментозное  влияние(внезапная отмена антигипертензивных  препратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением  барорецепторного  аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и увеличение содержания серотонина в ЦНС , синдром апноэ во сне

Развитию ГК(гипертонических кризов) способствуют  нервно-психическое перенапряжение , нарушения диеты , изменение погоды, алкогольные  эксцессы , самовольная  отмена ангигипертензивных  средств , назначенных врачом , нерациональная  фармакотерапия

Наиболее  частые осложнения  ГК –острая левожелудочковая  недостаточность(сердечная астма , отек легких)  , острая коронарная  недостаточность (обострение стенокардии , развитие инфаркта  миокарда); расслаивающаяся  аневризма  грудного отдела аорты; энцефалопатия, транзиторная   ишемия , тромбоз , инфаркт , инсульт; фибриноидный  некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность

К факторам риска осложнений ГК  относятся  возраст 60 лет и старше, сопутствующая ИБС (ишемическая болезнь сердца) , перенесенный ранее инфаркт  миокарда , инсульт , почечная недостаточность , стеноз мозговых и почечных артерий , устойчивость к терапии

Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение АД: САД(систолическое АД) –примерно на 25% от исходного ,ДАД(диастолическое АД) –на 10% не быстрее чем за 1ч При резком падении АД возможно нарастание  неврологической или кардиальной симптоматики

Существуют  определенные  требования, предъявляемые к антигипертензивным  препаратам  , применяемым при ГК Так, назначаемые препараты  не должны вызывать тахикардию и усиление  работы сердца; гипотензивные  средства  должны обеспечивать: органосохранность (не ухудшать  перфузию миокарда, головного мозга), плавное снижение АД (в течение 2-4ч на 25%) и стабилизацию АД

При выборе препарата для купирования ГК необходимо определить его тип, оценить тяжесть клинической картины (наличие или отсутствие  осложнений), выяснить  причины повышения АД, длительность и качество  предшествующей  базовой терапии , наметить уровень и скорость ожидаемого снижения АД

В соответствии  с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, подготовленными ВНОК (секция АГ) , неотложная  терапия   осложненного ГК требует снижения АД с помощью парентерально вводимых препаратов

Среди них  используют вазодилататоры (нитропруссид  натрия, нитроглицерин , эналаприлат), антиадренергические  средства (эсмолол , фентоламин)  , диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы  и нейролептики (пентамин , дроперидол)

В соответствии  с международными рекомендациями необходимо применять также лабеталол  , гидралазин и клонидин  Столь широкий спектр препаратов обусловлен  отсутствием  убедительных  доказательных  исследований по эффективности лечения ГК, особенно на догоспитальном  этапе, индивидуальной  чувствительностью  и побочными явлениями  К недостаткам  указанных  препаратов относятся  также так называемый «эффект на игле» , прекращающийся  с концом  инфузии (пентамин , нитропруссид), значительное влияние на мозговой кровоток ( нитропруссид , клонидин), непредсказуемость  эффекта (клонидин, лабеталол)  Некоторые из приводимых  в руководствах  средств  либо не зарегистрированы  во многих странах, либо просто не выпускаются  по различным причинам (в том числе по маркетинговым ) Возможно, поэтому в реальных условиях  в России на этапе СМП  нередко используются  заведомо неэффективные  препараты, нерациональные комбинации , не учитываются  клинические ситуации, показания и противопоказания

По данным анкетирования 242 врачей СМП, оказалось , что из перечисленных в анкетах 22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов (дибазол, сульфат магния, клофелин, пентамин , дроперидол , фуросемид , нифедипин , энап , но-шпа , папаверин , анальгин , димедрол и др) более половин респондентов  используют 15-17 лекарств  , причем чаще всего (90% опрошенных)- димедрол , анальгин и но-шпу

Существуют различные подходы к купированию ГК Выбор препаратов  и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней Для купирования ГК у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные ниже, из которых магния сульфат особенное показан при гипертонической энцефалопатии

2

 

Необходим тщательный  контроль  динамики АД  при внутривенном введении препаратов  пациентам с ГК; снижение АД должно быть постепенным, чтобы не нарушалась  ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в мозге

Для лечения ГК у больных с неповрежденными  органами-мишенями или  при минимальной  степени их повреждения используют  средства  для приема внутрь Такой подход оправдан также, если необходимо  умеренно быстрое, а не экстренное  снижение АД, особенно в амбулаторных условиях( чаще при неосложненном ГК) В этом случае назначают:

1 нифедипин –простая форма -10мг под язык или разжевать; действие препарата начинается  через 15-20минут  и продолжается  , если нифедипин  принят под язык, 4-5ч В это время можно начать лечение средствами  с более длительным действием;

2 каптоприл (капотен) -25-50мг под язык или разжевать ; действие начинается  через 15 минут и продолжается  4-6ч;

3 нитроглицерин -0,5мг (начало действия –через 3-5минут);

4 клонидин: на 1-й прием 0,1-0,2 мг (начало действия –через 30-60мин), далее по 0,1мг/ч до снижения АД не менее чем  на 20 мм рт ст , АД измеряют каждые 15мин в течение 1-го часа, каждые 30 минут  в течение 2-го часа и далее-каждый час Через 6ч можно добавить  диуретик;

5 лабеталол -200-400мг внутрь; действие начинается  через 30-60 минут и продолжается  около 8ч

Лечение можно проводить в амбулаторных условиях; при отсутствии  эффекта возникает  опасность развития осложнений , для дальнейшего проведения неотложной терапии требуется  госпитализация При угрозе  кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол (3-5мл 1%-ного раствора) Купирование гипертонической энцефалопатии следует проводить с участием невропатолога Допустимо  применение дроперидола (2мл 0,25%-ного раствора   внутривеннр) , лабеталола (20мг внутривенно струйно), при необходимости назначают противосудорожные  препараты , диуретики , вазоактивные  средства (пентоксифиллин)  Необходимо постоянно контролировать состояние церебрального , коронарного и почечного кровотока

Показания к госпитализации сформулированы  в национальных  рекомендациях по диагностике и лечению АГ(Всероссийское  общество кардиологов , секция АГ, 2001)

Экстренная госпитализация показана в следующих случаях:

-ГК, не купирующийся  на догоспитальном этапе;

-ГК с выраженными проявлениями  гипертонической  энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной  терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное  кровоизлияние , остро возникшие  нарушения зрения , отек легких)

При проведении интенсивной терапии необходимы  постоянный мониторинг АД, частоты сердечных  сокращений, частоты дыхания, обязателен контроль за диурезом , динамикой ЭКГ Эффективным методом профилактики ГК является  рациональная немедикаментозная  и лекарственная  гипотензивная  терапия

Каждому больному , страдающему  АГ с кризовым течением, нужно советовать иметь в домашней аптечке  клонидин, нифедипин , каптоприл , нитроглицерин Лечение этими препаратами  для купирования ГК нужно начинать еще до прибытия врача Препараты желательно принимать в положении лежа или сидя

Источник:  Скворцов В.В. Внутренние болезни (Новейший медицинский справочник)-2010

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов