Лечение перикардитов

Выбор наиболее адекватного способа лечения острого перикардита зависит от кли-нико-морфологической формы заболевания и его этиологии.

 

Острый сухой (фибринозный) перикардит

Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и огра­ничения физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни арте­риального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографиче-ские исследования с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда.

В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидных противовоспали­тельных лекарственных средств (НПВС):

  • диклофенак — 100-200 мг в сутки;
  • индометацин — 25-50 мг каждые 6-8 ч;
  • ибупрофен — 400-800 мг;
  • мовалис — 7,5-15 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды целесообразно назначать только в следующих клинических ситуа­циях:

  • при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС;
  • при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит и др.), осложненных острым перикардитом;
  • при аллергическом лекарственном перикардите;
  • при аутоиммунных острых перикардитах.

Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимо­сти от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном болевом синдроме, например, глюкокортиконды назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата.

При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от при­менения глюкокортикоидов.

Антибиотики при сухом (фибринозном) перикардите назначают только в тех случа­ях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфек­ции — сепсиса, инфекционного эндокардита, пневмонии, наличия гнойного очага и т.д. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологиче­ских процессов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампицил­лин, аугментин и др.), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед и др.), фтор-хинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулез­ную терапию в сочетании с глюкокортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра.

В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита.

Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца

Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца в основном та же, что и сухих перикардитов различного генеза. При этом требуется особенно стро­гий и регулярный контроль (в том числе и эхокардиографический) за основными гемо-динамическими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ, и т.д.), объемом экссудата и признаками, указывающими на развитие тампонады сердца.

Лечение включает обычно назначение постельного режима и НПВС. Антибиотики используют, как правило, при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бак­териальной инфекции или при гнойных перикардитах.

Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствую­щих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоим­мунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани.

При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо паренте­рального введения антибиотиков, показана пункция перикарда, максималь­ное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер.

Пункция перикарда показана также при затягивающемся рассасывании экссудата (более двух недель лечения) и необходимости уточнения его природы и характера (на­пример, для выявления специфической туберкулезной, грибковой, опухолевой и другой этиологии заболевания). В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную тактику ведения больных.

Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, как правило, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилиза­ции гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных рас­творов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

 

Констриктивный перикардит

Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита явля­ется субтотальная перикардэктомия — резекция перикарда. При этом сердце освобож­дается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем — правого желудочка. Обратная последовательность приводит, как правило, к развитию отека легких. Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают потребление соли, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые уменьшают риск развития сердечной недостаточности после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличе­ние преднагрузки на правый и левый желудочки. В большинстве случаев (около 90%) в течение 3-4 месяцев после операции наступа­ет улучшение состояния больных, хотя операционная летальность достигает 10%. После операции необходимо тщательное наблюдение за больным, перенесшим операцию перикардэктомии, и при необходимости — лечение диуретиками, ингибиторами АПФ и, с ос­торожностью, сердечными гликозидами. При туберкулезном или гнойном констриктивном перикардите после операции показано длительное лечение антибиотиками или про­тивотуберкулезными препаратами.

 

 Прогноз

В большинстве случаев прогноз сухого (фибринозного) перикардита вполне благо­приятный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или ре­цидивирующим течением. В 25% случаев возможна трансформация су­хого (фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) и даже (редко) в конст­риктивный (сдавливающий) перикардит. При остром экссудативном перикардите в большинстве случаев выздоровление насту­пает через 2-6 недель. Тампонада сердца развивается примерно у 15% больных с острым перикардитом, а исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 10-20% случаев происходит рецидивирование перикардита. Нередко прогноз определя­ется характером, тяжестью и адекватностью терапии основного заболевания, осложнив­шегося перикардитом (ревматические болезни, туберкулез, опухоли, уремия и т.д.). Отдаленный прогноз констриктивного перикардита зависит от эффективности опе­ративного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно прове­денная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный.

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов