Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХХ)

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

По данным Института скорой помощи , частота обнаружения камней при  хроническом холецистите  составляет 99% , но только 15% попадают  на операционный стол, остальные 85% лечат  терапевты Частота  обнаружения камней при вскрытии 20-25% Каждый десятый  мужчина  и  каждая четвертая  женщина больны хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью) Чаще болеют  женщины до 40лет, блондинки , много рожавшие , страдающие полнотой  и метеоризмом  , люди , работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным  образом жизни

Этиология

Инфекция  , часто это условно-патогенная  флора –кишечная палочка, стрептококк , стафилококк , брюшнотифозная  палочка , простейшие (лямблии)

Желчь сама  по себе обладает бактерицидным  действием , но при ее застое  бактерии могут подниматься  через желчный проток в желчный пузырь

Дискинезия  может быть в виде  спастического сокращения желчного  пузыря и в виде его атонии с застоем желчи Далее возникает несогласованность  действия пузыря и сфинктеров  , что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторики желчного пузыря и желчных путей

Дисхолия –нарушение  физико-химических  свойств  желчи В норме желчные  кислоты и их соли (холаты)  относятся  к холестерину  как 2:1, если количество  холестерина увеличивается  , например  до 10:1 ,то он выпадает в осадок, тем самым способствуя  образованию камней Дисхолии  способствует  высокое содержание  холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии)  , билирубина (при гемолитических  анемиях и т.д.), жирных и желчных кислот

Клиническая  картина

1 Болевой синдром: характерна  локализация болей в точке желчного пузыря и в правом подреберье , чаще после приема  жирной, острой , жареной пищи, холодной газированной воды, пива При некалькулезном  холецистите боли тупые , терпимые При калькулезном –резкие боли Могут быть спровоцированы тряской ездой , ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным  напряжением Типична иррадиация  в лопатку, правое плечо, область шеи справа Боли проходят от местного  применения тепла , спазмолитиков  Если боли длятся  более 4ч-значит процесс распространился  за пределы желчного пузыря

2 Синдром диспепсии  возникает в результате рефлюкса  желчи в желудок (ДГР) Появляется  ощущение горечи во рту , тяжесть в  эпигастрии , редко- тошнота, рвота Вследствие  рефлюкса желчи происходит  постепенная атрофия слизистой желудка

3 Кишечная диспепсия Склонность к метеоризму , иногда непереносимость  молока , частые поносы , реже запоры При   холецистопанкреатите  жидкий зловонный стул

В случае неосложненного  холецистита  общее состояние страдает мало  Боль в эпигастрии  и  правом  подреберье ; тошнота , рвота , анорексия  и  повышение  температуры  тела При физикальном  обследовании  -болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20% больных пальпируют уплотнение Диспепсия, непереносимость жирной пищи

При холестазе  возможна желтушность Язык обложен белым или коричневым налетом Увеличение желчного пузыря в целом встречается  редка, но бывает при наличии вентильного камня , при водянке пузыря Чаще желчный  пузырь сморщен, уменьшен в объеме , спаян с  соседними органами , при этом могут возникать перипроцессы –вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени)

Положительны симптомы:

-Кера Болезненность при  пальпации желчного пузыря в положении стоя на вдохе

-Мерфи Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении сидя на вдохе

-Мюсси Болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной  мышцы

-Лепене-Ортнера  Болезненность при поколачивании  по правому подреберью

Лабораторные  данные

1 Лейкоцитоз , ускоренная  СОЭ до 15-20 мм в час,  появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1- и гамма-глобулинов

2 Дуоденальное зондирование  Наличие лейкоцитов , лямблий  подтверждает диагноз  Наличие изменений  в порции  В указывает  на процесс в самом  пузыре, а в порции С –на процесс в желчных  ходах

3 Рентгенологическое  исследование Если пузырь  хорошо  виден, то , значит, он склерозирован  Производят  также внутривенную холеграфию Камни  могут быть рентгенонегативны , но на фоне контраста они   хорошо  видны Иногда прибегают  к томографии При наличии  дискинезии  признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется

4 УЗИ позволяет визуализировать  желчные камни и иногда флегмонозное образование , окружающее  желчный пузырь  Радионуклидное  сканирование выявляет обструкцию  пузырного протока

Лечение

1 Диета –ограничение жирной пищи , калорийности , исключение плохо переносимых  продуктов Регулярное 4-5 разовое питание

2 Внутривенное введение  жидкостей , электролитов , аналгезия (меперидин  или пентазоцин) и антибиотики  (ампициллин, цефалоспорины  или аминогликозиды) –основа лечения Больные с диабетом , сепсисом или истощенные, ослабленные должны  получать  комбинированную  терапию  антибиотиками  Острые симптомы  на фоне терапии купируются  у 75% больных Хирургическое лечение – завершающий  этап , оно должно быть выполнено максимально быстро (в пределах 24-48ч) Хирургическое вмешательство остается  в резерве для больных с критическими  состояниями и при неясном  диагнозе Возможно развитие желчного перитонита

3 Для усиления моторики желчного пузыря –холецистокинетики :

-магния  сульфат 25% по 1 столовой ложке  3 раза в день;

-сорбит, ксилит –если магнезия вызывает понос;

-холецистокинин

4 На фоне холецистокинетиков  дают  холеретики:

-аллохол 2 таблетки 3 раза в день;

– холензим  2 таблетки 3 раза в день;

-холосас 1 чайная  ложка 3 раза в день;

-циквалон  0,1-3раза  в день (обладает противовоспалительным  действием);

-холагол по 5 капель на сахаре за полчаса  до еды (обладает и спазмолитическим действием) При желчной колике дозу увеличивают до 20 капель

-фламин 1т 3 раза в день

5 При болях спазмолитики миотропного действия:

-но-шпа  0,04-3 раза в день;

-атропин 0,1% 1,0 подкожно;

-платифиллин  0,005-2раза в день;

-белладонна ;

-метацин 0,002-2раза в день;

-никошпан (но-шпа и витамин РР)

6 Электрофорез  новокаина 2-10% и  папаверина на область печени уменьшает дискинетические  явления

7 Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др);

8 Лечебные травы (бессмертник , мята, отвар кукурузных  рылец , барбарис , пижма , шиповник и др.)

9 Минеральные воды с низким содержанием солей( Ессентуки 19, Нафтуся , Трускавец , Моршин, Боржоми)

10 Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения

11 Физиотерапия

Показания к операции- механическая желтуха свыше 8-10дней , частые приступы печеночной  колики , нефункционирующий  желчный пузырь –маленький , сморщенный , не контрастирует Водянка пузыря и другие прогностически  неблагоприятные осложнения

Источник : Скворцов В.В. –Внутренние болезни (Новейший медицинский справочник) -2010г

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов