Диабетическая ретинопатия

Диабетическая  ретинопатия –специфичное позднее  сосудистое осложнение сахарного диабета (СД), развивающееся  ,как  правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных  сосудов  до появления  новообразованных  сосудов и соединительной  ткани

МКБ-10: Н36.0 * Диабетические ре тинопатия (Е10-Е14+ с общим  четвертым знаком 3). Е10-Е14  сахарный диабет

Аббревиатуры : ДД- диаметр диска зрительного нерва ИРМА –шунты , открывающиеся в ответ на ишемию сетчатку ПРЛК –панретинальная  лазерокоагуляция  DRS- Diabetic  Retinopathy  Study Research  Group (Исследовательская  группа по изучению диабетической ретинопатии) ETDRS – Early Treatment  Diabetic  Retinoparhy  Study Research  Group( Исследовательская  группа по изучению  раннего лечения диабетической ретинопатии)  EUCLID- EURODIAB Controlled  trial of Lisinopril in Insulin Dependent diabetes  mellitus (исследования  по применению лизиноприла при СД1)

Статистические даннные

-СД1  Ретинопатия  крайне редко выявляется  в момент постановки диагноза, но через 20 лет от начала заболевания  подавляющее количество больных СД1 будут страдать  ретинопатией , причем около 2/3 в пролиферативной  стадии

-СД2  Треть больных имеют ретинопатию  при установлении диагноза , примерно половина больных –через 20 лет от начала заболевания (пятая  часть –в пролиферативной  стадии) У больных СД2 , находящихся  на  инсулинотерапии , пролиферативная  ретинопатия  выявляется  в два раза чаще , чем у пациентов , получающих таблетированные сахароснижающие ЛС

-Слепота  Диабетическая  ретинопатия  является  основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного  возраста  в экономически развитых  странах и третья по частоте причина снижения  зрения  у лиц старше 65лет (после возрастной макулодистрофии  и глаукомы) Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще , чем в общей популяции

-Факторы риска  К факторам , влияющим  на частоту ретинопатии , относятся  выраженность гипергликемии , артериальная  гипертензия , нефропатия  и дислипидемия  Риск развития  диабетической  ретинопатии  зависит в основном от длительности и типа (характера терапии) СД

-Пубертатный  период и беременность  могут оказывать влияние на возникновение и прогрессирование ретинопатии

Эпидемиология

Диабетическая  ретинопатия – одна из серьезнейших  медицинских проблем, уже хотя бы вследствие своей огромной распространенности В то же время существует значительный разброс данных о распространенности  диабетической ретинопатии в исследуемых  популяциях (возраст , пол, длительность Сахарного диабета , возраст  в момент установления  диагноза) , в способах обследования (прямая офтальмоскопия ,  стереоскопическое   цветное фотографирование стандартных  полей сетчатки , флюоресцентная  ангиография) , в критериях оценки диабетических изменений  сетчатки и использованных классификационных принципах Так , при длительности  СД до 2 лет диабетическая  ретинопатия  зарегистрирована у 8-15% больных , до 5 лет –у 2-28%, до 10 лет –у44-80%, до 15лет –у 23-93% , до 20 лет –у 30 -100% , более 20 лет –у 77-100%

Классификация  В настоящее время наиболее популярна классификация, предложенная E. Kohner и M. Porta(1991) Она проста и удобна в практическом применении , вместе с тем в ней четко определена стадийность процесса диабетического поражения сетчатки Пользуясь этой классификацией  ,можно достаточно точно установить , когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки нужно  проводить лазерную коагуляцию Согласно этой классификации выделяют  три основные формы (стадии) ретинопатии –непролиферативную , препролиферативную  , пролиферативную

Патогенез

На стадии непролиферативной и препролиферативную  ретинопатии  вследствие гипергликемии  происходят глубокие изменения окислительного  внутриклеточного  метаболизма , в том числе  в первую очередь- эндотелия  кровеносных капилляров сетчатки: развивается  микроангиопатия , характеризующаяся  развитием микроаневризм  , существенным увеличением проницаемости стенки микрососудов  и микрокклюзий  микрососудистого русла В результате развиваются  отеки , микрокровоизлияния и внутрисосудистая  окклюзия , что значительно ухудшает перфузию сетчатки , развавается  гипоксия   На следующем  этапе  под  влиянием цитокинов (в том числе фактора роста эндотелия) развивается  пролиферация эндотелия (пролиферативная  ретинопатия)

Окклюзия  сосудистого  русла и отек тканей сетчатки –основные патологические проявления  процесса диабетического поражения сетчатки , причем окклюзия  поражает в основном периферические  отделы сетчатки ,а отек преобладает в центральной части сетчатки , в макулярной  зоне Внеклеточная жидкость , диффундирующая  из микрососудов,  реабсорбируется   пигментным эпителием  и соседними  капиллярами  Когда диффузия  превышает потенциальные возможности пигментного  эпителия и капилляров к реабсорбции  , возникают клинические признаки макулярного отека Значительное скопление жидкости в межклеточных  пространствах  сетчатки приводит к формированию кистозного макулярного отека  «Твердые» экссудаты возникают в результате  диффузии через стенки  микроаневризм  и расширенных сегментов  капилляров компонентов плазмы (например, липопротеинов) и их отложения в толще сетчатки Разрастание новообразованных сосудов, рецидивирующие ретровитреальные  кровоизлияния  , происходящие вследствие  прогрессирования  задней  отслойки стекловидного тела, и пролиферация  глиальных клеток  по задней гиалоидной  мембране  стекловидного тела ведут к образованию  витреоретинальных   тракций , которые могут вызвать отслойку сетчатки В дальнейшем возможно появление новообразованных  сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры , являющейся  зоной оттока внутриглазной  жидкости, что вызывает развитие неоваскулярной  глаукомы

Профилактика

Диабетическая  ретинопатия –одно  из проявлений генерализованной  микроангиопатии , поэтому основным способом профилактики ее возникновения и прогрессирования является  максимально стабильная компенсация сахарного диабета (табл.6)

Скрининг

-Стереоскопическое  фотографирование стандартных  полей сетчатки

-Прямая офтальмоскопия

-Биомикроскопия  сетчатки при помощи асферических  линз

Идеальным  методом выявления диабетической ретинопатии  является  офтальмологическое  обследование с применением стереоскопического  фотографирования  стандартных полей сетчатки Процедуру проводит технический персонал , а оценку фотографий – врач-офтальмолог , специализирующийся  в области ретинальной патологии  Стандартные поля сетчатки определяют следующим образом (рис.1)

1 2 3 4

-Правильная  организация  скрининга позволяет : быстро проводить оценку фотографий , а следовательно , выявлять группу риска потери зрения  и своевременно начинать леченик; – быстро проводить оповещение пациентов , нуждающихся  в дальнейшем обследовании; -получать , хранить и передавать заинтересованным  специалистам объективную  информацию о состоянии  глазного дна

-Метод стереоскопического  фотографирования стандартных полей сетчатки обладает наибольшей чувствительностью , но очень дорог Прямая офтальмоскопия  насколько уступает по эффективности фотографическому  методу , но при определенной  оптимизации  позволяет свести к минимуму количество случаев недиагностированной  ретинопатии Данный метод  выявления диабетической ретинопатии ( в сочетании с биомикроскопией  сетчатки при помощи  асферических  линз) наиболее распространен в нашей стране

Диагноз

Непролиферативная  ретинопатия

При непролиферативной  ретинопатии  офтальмоскопически  выявляются : микроаневризмы ; кровоизлияния ; «твердые» экссудаты; «мягкие» экссудаты

Препролиферативная  ретинопатия

На стадии препролиферативной  ретинопатии офтальмоскопически  дополнительно  выявляются : интраретинальные  микрососудистые  аномалии- ИРМА (шунты, открывающиеся  в ответ на ишемию  сетчатки); венозные аномалии (выраженное расширение  вен, неравномерность  их калибра , извитость, сосудистые петли)

Для правильного определения препролиферативной  стадии ретинопатии используют правило «4-2-1» -множественные кровоизлияния  в сетчатку в четырех  квадрантах  , венозные аномалии в двух квадрантах  и выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте Наличие таких изменений напрямую  связано с высоким  риском развития  пролиферативной  диабетической ретинопатии

Пролиферативная  ретинопатия

Для пролиферативной ретинопатии существенны 2 основных компонента – неоваскуляризация  и фиброзная  пролиферация  Офтальмоскопически  эта стадия характеризуется  появлением: – неоваскуляризации  сетчатки и диска зрительного нерва; -преретинальных  кровоизлияний ; -кровоизлияний  в стекловидное тело; -эпиретинального (на поверхности сетчатки) и витреоретинального  (захватывающего  сетчатку и стекловидное тело) фиброза; -тракционной отслойкой   сетчатки ; -новообразованных  сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры со стойким повышением внутриглазного давления (неоваскулярная  глаукома)

 

 

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов