Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется выраженной экссудативной реакцией воспаления с наклонностью к быстрому распаду казеозного некроза, а также довольно быстрой динамикой : он либо прогрессирует с образованием каверны и очагового обсеменения, либо подвергается регрессии и переходит в очаговую форму туберкулеза

Инфильтративный туберкулез , как правило, развивается на фоне старых туберкулезных очагов в результате реактивации в них инфекции По мнению многих исследователей , в современных условиях инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно или с малым количеством симптомов , особенно в начальной стадии заболевания Симптомы общей интоксикации или же такие, как кашель, боли в груди, кровохарканье, не являются достоверными для установления диагноза туберкулеза В связи с этим рентгенологическое исследование имеет ведущее значение как в диагностике, так и дифференциальной диагностике данной формы туберкулеза легких По рентгенологической картине различают четыре основных варианта инфильтративного туберкулеза легких: 1) лобулярный , или ограниченный, инфильтрат; 2) облаковидный и круглый инфильтрат; 3) сегментарная, или долевая, туберкулезная пневмония; 4) перисциссурит

Лобулярный инфильтрат морфологически представляет собой фокус казеозного некроза, захватывающий дольку легкого Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений , которые не всегда отчетливо определяются при рентгенологическом исследовании Данная форма туберкулеза отличается от очагового лишь размерами отдельных фокусов или большим объемом поражения легкого Как и для очагового туберкулеза легких, для ограниченного инфильтрата характерны те же признаки воспаления: выраженная зона инфильтрации вокруг старых очагов, образование более свежих фокусов воспаления и очагов отсева в пределах сегмента

Облаковидный и круглый инфильтрат (инфильтрат Ассмана) раньше рассматривали как различные варианты инфильтративного туберкулеза Первый характеризовался малоинтенсивной тенью без четких контуров и чаще всего располагался в заключичном пространстве , второй имел более четкие контуры По-видимому, оба эти образования следует считать одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулеза , но находящимся в разных фазах развития Динамическое наблюдение за больными подтверждает это мнение Диаметр таких инфильтратов достигает 3-5см Они имеют, как правило, нечеткие контуры , часто в них формируются деструкции и каверны (Рис 364) Заживление идет путем отторжения казеоза с образованием рубца или очага Если деструкция не образуется , то инфильтрат превращается в туберкулому В окружающей легочной ткани при томографическом исследовании обнаруживают очаговые изменения , что имеет значение для дифференциальной диагностике

Сегментарное, или долевое , поражение при инфильтративном туберкулезе имеет различное происхождение Во-первых, при прогрессировании ограниченного инфильтрата процесс может захватить один-два сегмента легкого Во-вторых, туберкулезное воспаление сегмента или доли легкого может быть обусловлено лимфобронхиальным туберкулезом , осложненным стенозом бронха В первом случае рентгенологическая картина характеризуется неоднородным затемнением пораженного участка легкого, на фоне которого видны отдельные очаги и более крупные фокусы с деструкцией или без нее При слиянии этих фокусов могут формироваться полости распада значительных размеров с неровным внутренним контуром и секвестрами казеоза внутри полости (рис 365)

Рис 364 Туберкулезный инфильтрат, занимающий сегмент легкого, в фазе формирования каверны Томограмма

При лимфобронхиальном туберкулезе, когда имеется фистула , через которую в просвет бронха выделяются казеозные массы, и иногда частицы обызвествленных лимфатических узлов (бронхолиты), возникают условия, способствующие нарушению бронхиальной проходимости, бронхогенному обсеменению доли и развитию в ней воспалительного процесса , имеющего сложную морфологическую характеристику Чаще такие изменения наблюдаются в средней доле, а также верхней доле слева и справа Определить характер процесса в этих случаях довольно трудно Решающее значение в диагностике приобретает бронхологическое исследование Рентгенологическая картина характеризуется затемнением доли или сегмента с хорошо подчеркнутой междолевой щелью , причем уменьшение размеров пораженной доли может быть выражено не столь значительно На фоне затемнения видны более интенсивные участки , напоминающие очаги, а также просветы долевого и сегментарных бронхов

Перисциссурит – это вариант инфильтративного поражения легкого, при котором процесс локализуется в верхней доле вдоль междолевой щели , занимая частично два-три сегмента Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре , поэтому четко отграничена ,а верхняя нечеткая , размытая Так же , как и при других вариантах инфильтративного туберкулеза может наблюдаться распад

Таким образом , рентгеносемиотика инфильтративного туберкулеза очень разнообразна Изменения ,которые обнаруживают при рентгенотомографическом исследовании , варьируют от одиночества и сравнительно небольшого фокуса воспаления до затемнения сегмента и доли легкого Общим проявлением для большинство вариантов инфильтративного туберкулеза легких является наличие одной или нескольких полостей распада, очагов отсева в пораженном или противоположном легком При сегментарных и долевых затемнениях большое диагностическое значение приобретает полноценное томографическое исследование соответствующего дренирующего бронха

Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности патологического процесса Наиболее частыми проявлениями заболевания являются симптомы общей интоксикации, повышение температуры тела в течение нескольких дней, кашель, иногда кровохарканье, выделение мокроты при деструктивных изменениях, выслушивание хрипов и т.д. Микобактерии туберкулеза обнаруживают при бактериоскопии примерно у 30-40% больных и методом посева у 90-93% больных При бронхологическом обследовании у больных с распространенным процессом выявляют неспецифический эндобронхит на стороне поражения

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика туберкулезного воспаления, занимающего долю легкого, сегмент или два сегмента , с пневмонитом на почве центрального рака , доброкачественной эндобронхиальной опухолью, бронхолитиазом , инородным телом базируется на исследовании просвета соответствующего дренирующего бронха При туберкулезе , как правило , просвет бронха на томограммах хорошо виден, а при перечисленных заболеваниях он закрыт опухолью или резко сужен либо в просвете его определяется бронхолит Однако в ряде случаев при лимфобронхиальном туберкулезе , когда развивается воспалительно-рубцовый стеноз бронха , дифференциальная диагностика может быть весьма трудной Не помогает здесь и наличие полостей распада в доле ,так как они могут образовываться не только при туберкулезе Решающее значение при определении характера процесса в этом случае имеет бронхологическое биоптическое исследование Отличие долевой и сегментарной пневмонии от туберкулеза основывается на быстрой динамике процесса при пневмонии , отсутствии очагового обсеменения и деструкции Диагностическая тактика при перисциссурите такая же, как при долевом поражении