Открытый боталлов проток

Открытый боталлов проток , существующий в утробной жизни , вскоре после рождения облитерируется (обычно не позже 3х недель после рождения) Сохранившийся после этого срока открытый боталлов проток чаще всего комбинируется с другими врожденными пороками развития сердца и сосудов Реже открытый боталлов проток наблюдается в чистом виде, то есть без комбинации с другими пороками Некоторые авторы незаращение артериального протока после рождения объясняют внутриутробным эндокардитом
При комбинации открытого боталлова протока с другими пороками незаращение протока, по-видимому , следует объяснить измененными гемодинамическими условиями, наступающими в результате этих врожденных пороков сердца и сосудов
Открытый боталлов проток имеет различную длину и просвет В большинстве случаев длина протока равна 0,5-1см Иногда протока, как такового ,нет , и легочная артерия непосредственно прилегает к аорте Длина протока имеет существенное значение для оперативного вмешательства От ширины же протока зависит клиническая и рентгенологическая картина заболевания Просвет протока обычно не превышает 0,5см, но может иметь и меньший диаметр

При открытом боталловом протоке вследствие высокого давления в аорте кровь из нее оттекает в легочную артерию и вызывает ее расширение Степень расширения легочной артерии зависит от диаметра открытого порока: чем больше он, тем сильнее расширение легочной артерии
При незаращении артериального протока определяется систолический или систолически-диастолический шум во втором-третьем межреберье слева (то есть выше, чем при предыдущем пороке) Патогномоничным ,по данным авторов , считается постоянный шум , занимающий обе фазы сердечного цикла –систолу и диастолу (проведенный шум; Карпентер сравнивает его с шумом поезда в туннеле ) и проводимость шума в шейные сосуды Часто имеется «кошачье мурлыканье» во втором межреберье Ассман указывает на ощущение «кошачьего мурлыканья « на дуге аорты в яремной ямке как на важный дифференциально-диагностический симптом Второй тон на легочной артерии ,как правило, усилен

В чистом виде открытый боталлов проток не сопровождается ни синюхой , ни одышкой или какими-либо другими расстройствами сердечной деятельности и течение его доброкачественное
Рентгенологически характерно расширение легочной артерии, которое может быть выражено в различной степени У детей расширение легочной артерии отсутствует и развивается только с годами
По Вакезу и Борде , для этого порока, кроме расширения легочной артерии , характерно отсутствие увеличения правого желудочка при гипертрофии левого Это мнение противоречит мнению большинства авторов, которые относят к симптоматологии открытого боталлова протока изменение правого желудочка –его гипертрофию и расширение Такого же мнения придерживаются Ланг и Аркусский По Лангу часто наблюдается , кроме того , увеличение и левого желудочка
Больной Т.Ю. , 18лет Жалоб нет Занимается плаванием 4 года и сдал нормы 2 разряда по плаванию Впервые на сердце обратили внимание при прохождении комиссии Перенес брюшной тиф, малярию

Рост 176см, вес 59кг Правильного телосложения Мышцы хорошо развиты Синюшности ,отеков нет В легких перкуторно и аускультативно изменений нет Предсердечная область не выпячена Пульсация в подложечной области Во 2мр. Слева выслушиваются легкий систолический шум Акцент 2 тона легочной артерии Пульс ритмичный ,80уд. в 1мин , хорошего наполнения , неодинаковый на обеих руках (справа больше)При беге сильное сердцебиение
Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия , рентгенография , рентгенокимография ) Умеренное усиление легочного рисунка Увеличение обоих желудочков сердца , больше правого Горбообразное выступание дуги легочной артерии Увеличенная амплитуда ее пульсаторных движений Тонус и сократительная функция сердечной мышцы- хорошие (рис83, 84)
Заключение: врожденный порок сердца –незаращение артериального протока
На рис 85 представлен другой случай открытого боталлова протока
Больной К.В. ,8 лет Синюха в первые годы , в настоящее время исчезла Во время кашля и плача синюха появляется При аускультации –постоянный продолженный шум на систолу и диастолу с максимумом во втором-третьем межреберье Раздвоение второго тона на аорте
Рентгенологически наблюдается увеличение левого желудочка , сглаживание «талии» сердца, без выступания легочной артерии Дуга аорты справа от позвоночника

Заключение: врожденный порок, по всей вероятности ,открытый боталлов проток и правосторонняя дуга аорты (рис 86)
Следует отметить , что изменения со стороны желудочков сердца зависят от ширины просвета открытого боталлова протока При малом просвете изменения со стороны сердца отсутствуют Они развиваются при более широком просвете протока
Давление в системе легочной артерии оказывается повышенным , и это создает увеличенную работу для правого желудочка Вследствие переполнения малого круга увеличивается кровенаполнение левого желудочка ,поэтому он также расширяется и гипертрофируется (Фогельсон)
Характерна усиленная пульсация выступающей легочной артерии, определяемая в переднем и в первом косом положениях При натуживании выступание легочной артерии проходит Объясняется это тем, что при натуживании давление в малом круге повышается ,и кровь больше не может поступать из аорты через боталлов проток в легочную артерию (Фогельсон) При опыте с натуживанием также исчезает шум, выслушиваемый при данном пороке

При широком просвете протока может быть обнаружена пульсация разветвлений легочной артерии в области корней легких (пульсация полюсов)Однако этот признак авторы ставят в связь с недостаточностью клапанов легочной артерии При этом иногда предсердия также оказываются расширенными
Звуковые явления , выслушиваемые при открытом боталловом протоке, зависят от ширины просвета протока Характерный машинный шум наблюдается в 1\3 всех случаев Реслер указывает ,что между клиническими признаками и степенью проступания легочной артерии в рентгеновской картине нет прямой зависимости, так как фактически сильно выраженные клинические признаки совместимы с отрицательными рентгеновскими данными (малый просвет протока), с другой стороны, при отсутствии клинических признаков может быть налицо хорошо видимое расширение легочной артерии(широкий просвет протока)
При незаращении артериального протока нередко наблюдается признак Соколова , заключающийся в неравномерном наполнении пульса К.Кяндарян указанный признак наблюдал у 10из 12 обследованных больных с незаращением артериального протока Наполнение пульса на правой лучевой артерии оказывалось больше ,чем слева Для появления признака Соколова, очевидно, необходимо наличие достаточной ширины просвета открытого артериального протока

???????????????????????????????Признак неодинакового наполнения пульса особенно резко бывает выражен при сужении перешейка аорты
При открытом боталловом протоке показано оперативное вмешательство Частые осложнения открытого боталлового протока септическим эндартеритом являются показанием для оперативного лечения этого порока с целью закрытия протока
Впервые такая операция произведена в Советском Союзе Бакулевым , затем Куприяновым , Джанелидзе , Перельманом, Осиповым , Мешалкиным и др
По Бакулеву , операцией выбора является пересечение боталлова протока между двумя зажимами с последующим зашиванием обеих культей протока
Однако, как указывает Бакулев , для оперативного лечения врожденных пороков необходима точная и детальная диагностика , так как эксплоративное вмешательство при заболевании сердца может вести к печальным последствиям
Ангиокардиография дает возможность непосредственно видеть открытый боталлов проток, как это было впервые установлено Штейнбергом Кроме того, длительное заполнение легочной артерии контрастным препаратом является симптомом этого порока Ангиокардиография почти в каждом случае обнаруживает устье протока в виде выступа на внутреннем контуре аорты , непосредственно ниже дуги аорты при исследовании в косых и левом боковом положениях Устье протока имеет полусферическую , иногда язычкообразную форму
На рис.87 приведен случай открытого боталлова протока с продолжительным заполнением легочной артерии при ангиокардиографии

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов