Внутривенная ангиокардиография

Прямая проекция Контрастное вещество , введенное внутривенно , обычно через вены левой верхней конечности заполняет подключичную , безымянную  и верхнюю полую вены Нередко виден рефлюкс  контрастного вещества в правую безымянную вену и место слияния  обеих безымянных вен, дающих начало верхней полой вене (рис 34) Последняя располагается  справа  от средней линии и имеет вид гладко очерченного  сосуда , наибольший  диаметр которого (на уровне пересечения с горизонтально  идущей правой ветвью легочной артерии) в норме колеблется  от 7 до 22 мм в зависимости  от возраста больного

По направлению вверх и вниз диаметр этого сосуда слегка суживается  На 2-4 см выше впадения верхней полой вены в правое предсердие на задней стенке верхней полой  вены находится  устье непарной  вены, проксимальный отрезок которой направлен ортогонально  и проецируется  в  виде круглой или овальной тени Эта тень выявляется  только при рефлюксе  контрастного вещества  в непарную вену, при расширении ее , например, при блокаде верхней полой вены В обычных условиях на этом уровне на внутреннем контуре верхней полой вены имеется  неровность  его, иногда –отчетливо выраженный треугольный выступ , образующийся  вследствие небольшого рефлюкса в  непарную вену Наружный контур верхней полой вены книзу  переходит в контур правого предсердия  Нижняя полая  вена проходит справа от позвоночника и впадает в нижний отдел правого предсердия

Тень контрастированного  правого предсердия имеет форму вертикально расположенного овала При высоком положении диафрагмы  длинник этой  тени может быть направлен косо справа  снаружи влево и внутрь Наружный контур полости правого предсердия окаймлен узкой (2-4 мм) полосой полутени соответственно  толщине миокарда , покрытого перикардом Контур правого предсердия образует правую нижнюю дугу сердечно-сосудистой тени Нижний контур правого предсердия представляет собой правый отдел нижней границы сердца Внутренняя граница правого предсердия образована атриовентрикулярной  перегородкой  , расположенной приблизительно по средней линии тела больного Эта граница хорошо видна только при трикуспидальном  стенозе,  в норме же контрастирование правого предсердия и правого желудочка происходит почти одновременно , и проекция атриовентрикулярной  перегородки определяется  лишь по клиновидной , направленной вершиной вверх  выемке  на нижнем контуре контрастированных правых полостей сердца Смещение этой выемки  влево свидетельствует об увеличении правого предсердия

В верхнем отделе  тень правого предсердия граничит с проецирующимся  кнутри от него левым предсердием и корнем аорты На верхний отдел правого предсердия проецируется  расположенное кпереди и слегка вправо от полости предсердия ушко его (см рис 34) в виде косо расположенного сегмента , пересекающего устье полой вены При расширении его оно выступает кпереди от медиального контура полости и проецируется  на область левого предсердия , что иногда может быть ошибочно принято за контрастирование полости левого предсердия из полости правого предсердия , то есть за признаки дефекта межпредсердной перегородки

8

 

 

Правый желудочек вместе с правым  предсердием образуют U-образную фигуру – имеют вид дуги , обращенной выпуклостью вниз Правое  колено дуги образовано правым предсердием , левое –путями оттока правого желудочка , а нижняя часть –правым предсердием и путями притока правого желудочка Если при этом контрастное вещество заполняет  легочный ствол  и правую  легочную артерию, то образуется тень в виде замкнутого  кольца с участком просветления в центре Правый желудочек принимает участие в образовании нижнего контура сердца слева от выемки , образованной артриовентрикулярной  перегородкой Контур его занимает от 0,5 о 0,75 нижнего контура  сердца Наружный контур правого желудочка проецируется  на некотором расстоянии  кнутри от левого контура сердца и имеет вид вогнутой линии вследствие  прогибания  межжелудочковой  перегородки  в сторону правого желудочка У перехода  наружного контура  в нижний часто определяется  клиновидный выступ , обращенный вершиной к верхушке сердца При значительном увеличении полости правого желудочка он может участвовать в краеобразовании  левого контура сердца

Пути оттока правого желудочка , носящие  также название инфундибулярного  отдела или  conus pulmonalis  , имеют вид гладкостенного канала длиной около 3 см , образующего левое колено U-образной  фигуры и направленного вверх и слегка влево  Изучение путей  оттока правого желудочка  , как мы увидим в главе  о врожденных пороках сердца, имеет  большое значение  в диагностике врожденных пороков сердца  Продолжением путей оттока правого желудочка является ствол легочной артерии На границе этих двух анатомических структур расположены клапаны легочной артерии с синусами  над ними в виде полуовальных  образований  , которые не всегда хорошо дифференцируются  Наружный контур путей  оттока правого желудочка не участвует  в образовании левого контура сердца

В противоположность правому предсердию правый желудочек не имеет постоянных и гладких очертаний Это зависит от большой изменчивости состояния  его в различные фазы сокращения и от особенностей трабекулярного  внутреннего строения полости Внутренний рельеф полости с выступающими  в просвет ее утолщенными трабекулами ,а также фестончатые  очертания  полости особенно резко выявляются  при гипертрофии  правого желудочка

Из путей оттока правого желудочка контрастное вещество поступает в ствол  легочной артерии –короткий сосуд шириной от 20 до 30мм  , направленный вверх и назад , вследствие чего в передней проекции он представляется  в укороченном виде (при  оценке диаметра  легочной артерии необходимо помнить , что у детей легочная  артерия в норме шире , чем  аорта) Он проходит слева от восходящей аорты  ,слегка отклоняясь кнутри , и под дугой аорты делится  на правую и левую легочные  артерии Правая (шириной 17-30мм) круто поворачивает вправо и , проходя сзади  от восходящей аорты и верхней полой  вены, направляется  горизонтально к корню правого легкого , где делится  на внутрилегочные ветви Изображение правой легочной артерии почти не искажено ,так как она располагается  в плоскости , приблизительно  параллельной  плоскости проекции Ход левой , наоборот , сложен: в проксимальной части , у места отхождения  от ствола , она имеет ортогональный  ход и дает  тень в форме круга, диаметр которого приблизительно соответствует  ширине правой легочной артерии; верхний контур этого круга выступает над контуром правой артерии на 1-2см Затем лева я легочная  артерия поворачивает  кзади и влево, принимая участие вместе со стволом легочной артерии в образовании второй дуги левого контура ,- и входит в корень левого легкого, где делится  на долевые ветви

Прямая  проекция представляет  наибольшую ценность в отношении изучения сосудов малого круга и кровотока в нем Контрастированные  артериальные  сосуды прослеживаются  до сегментарных  и еще более мелких ветвей

При изучении данных серийной  ангиокардиографии или особенно ангиокардиокинематографии  можно отметить  постепенное ослабление тени  артериальных сосудов и общее понижение прозрачности легочных  полей На 3-й и 4-й секунде исследования, а у детей в более ранние сроки , ангиокардиограмма становится  монотонной  , слабо контрастированные  ветви легочной артерии плохо дифференцируются  на фоне мало прозрачных легочных полей Эта картина отражает  распределение контрастного вещества  преимущественно преимущественно  в капиллярном  русле малого круга кровообращения

В течение 4-5-й секунды контрастируются  легочные вены Они имеют вид четыре широких и коротких сосудов , конвергирующих  к сердцу по два с каждой стороны Довольно частым анатомическим  вариантом , не влекущим  за собой нарушений  кровообращения , является наличие 3 легочных вен справа –по одной от каждой доли легкого Иногда все 4 легочные вены перед впадением в левое предсердие сливаются  в один широкий ствол Верхние легочные  вены идут косо снаружи сверху вниз и внутрь, пересекая тени корней легких На фоне нижнего легочного  поля справа видна тень правой нижней  легочной  вены Она имеет слегка косой, близкий к горизонтальному ход  и на пути к левому предсердию также пересекает тени более вертикально расположенных артериальных сосудов Морфологической  особенностью  легочных вен является  отсутствие присущего артериальным ветвям  постепенного сужения просвета по направлению к периферии: венозные стволы перед делением  на ветви не изменяют своего диаметра

9

 

Контрастирование легочных вен  происходит практически одновременно с контрастированием левого предсердия ,и тени легочных вен сливаются с симметрично расположенной тенью этой полости , принимая  значительное участие в образовании контуров ее Левое предсердие в прямой проекции имеет приблизительно круглую форму или форму поперечно лежащего овала и занимает срединное положение в верхнем отделе сердечной тени Благодаря центральному положению  полость левого предсердия не является  краеобразующей  ни на левом , ни на правом контуре  сердца Только ушко его выходит на левый контур на небольшом участке между хорошо различимыми  и в норме второй и четвертой   дугами В отличие от полости правого предсердия  нижний контур полости левого находится  на довольно большом расстоянии от диафрагмы Проекция  полости левого предсердия  в левой своей части совпадает с проекцией  путей оттока правого желудочка, а в средней –с проекцией корня аорты При внутривенной ангиокардиографии не всегда удается  достигнуть хорошего контрастирования левого предсердия , поэтому, как было отмечено при изложении методики исследования, применяется  атриография , производимая  в настоящее время главным образом путем транссептальной  пункции

Книзу и влево от левого предсердия  располагается левый желудочек в диастоле имеющий форму косо расположенного овала , длинник  которого направлен от средней линии  вниз и налево Эти две тесно примыкающие полости образуют вместе фигуру «восьмерки» , на границе двух овалов которой проецируется атриовентрикулярная  перегородка в виде двух обращенных  вершинами друг к другу клиновидных  втяжений Приблизительно на ту же область проецируется  аортальный клапан  , который лучше всего выявляется  при вентрикулографии

10

 

Левый желудочек наружным контуром своим образует  четвертую дугу левого контура сердца На правильно экспонированных  ангиокардиограммах  наружный контур полости , окаймлен  полосой  полутени (шириной 10-12мм) , образованной миокардом вместе с покрывающим левый желудочек  перикардом  Внутренний контур левого желудочка граничит с правым желудочком и имеет вид выпуклой вправо  линии

В систоле полость левого желудочка резко уменьшается  , почти до полного освобождения ее от контрастного вещества Остающееся  в полости в конце систолы небольшое количество контрастированной  крови носит  название систолического остатка , или резидуального  количества крови Оно мало в норме , но увеличивается  при снижении сократительной силы миокарда  Величина резидуального  количества  крови является , таким образом, одним из показателем , позволяющих оценить функциональную способность миокарда

Корень аорты в прямой проекции направлен косо вверх и вправо от полости левого желудочка  , занимает центральное положение в сердечном массиве и в образовании контуров сердечной тени  не участвует  Отчетливое  изображение его удается  получить при вентрикулографии  и аортографии (рис 36 ,а, б) , когда не контрастированы  левое предсердие  и правые полости  сердца Просвет аорты на уровне корня слегка расширен Над самыми клапанами  с обеих сторон имеются  небольшие выпячивания, соответствующие  синусам Вальсальвы При аортографии  обычно хорошо контрастируются  коронарные  артерии , отходящие от синусов Вальсальвы От корня  аорты  в краниальном  направлении , слегка изгибаясь  вправо , поднимается  восходящая  аорта, которая  проекционно  накладывается  на верхнюю полую вену

Принято считать , что в горизонтальном  положении больного на контур выходит верхняя полая вена ,в вертикальном  чаще аорта У детей и в вертикальном  положении верхняя полая вена принимает участие в образовании правого контура В пожилом возрасте и при высоко расположенной  диафрагме участие аорты в образовании правого контура тени сосудов не вызывает сомнений Решение вопроса о краеобразовании  этого контура базируется  на данных не только ангиокардиографии  , но и рентгенокимографии , так как кривые пульсации верхней полой вены по форме и даже амплитуде  отливаются  от кривых пульсации аорты Диаметр восходящей аорты в среднем равен 28,6 мм, хотя в норме он может достигать  38мм

Приблизительно на уровне рукоятки  грудины аорта , переходя в дугу ее , поворачивает влево ,а затем –кзади и на некотором  протяжении идет ортогонально , вследствие чего на этом уровне часто определяется  круглая тень контрастированной  аорты Левый контур этой тени слегка выступает  за контур позвоночника и образует первую дугу левого контура сердечно-сосудистой тени Хорда,  соединяющая  концы этой дуги, соответствует  диаметру  сосуда От первой дуги в каудальном  направлении отходит нисходящая  аорта , располагающаяся  по левому контуру позвоночника Диаметр ее меньше диаметра восходящей аорты на 5-6мм,а на уровне диафрагмы он уменьшается  еще на 3-4мм Тени восходящей и нисходящей аорты , содержащей контрастное вещество , могут в значительной  мере проекционно  накладываться  друг на друга или же проецироваться  раздельно У детей , пожилых  людей и при высоко  расположенной диафрагме  между восходящей и нисходящей  аортой определяется  полоска просветления шириной в несколько  миллиметров  Раздельная  проекция этих отделов аорты  позволяет производить  прямое измерение диаметров Диаметр восходящей  аорты в зависимости от возраста колеблется  от 16 до 38мм , диаметр  нисходящей -12-32мм Можно также измерить толщину стенки аорты (1,5-2,5 мм)

Боковое  положение В боковом положении верхняя полая вена, спускаясь сверху вниз , к правому предсердию  , слегка отклоняется  при этом вперед  Задний контур верхней полой вены , правого предсердия и нижней полой вены  часто образует непрерывную , ровную , слегка изогнутую линию Полость правого предсердия расположена кпереди и кажется  как бы подвешенной на впадающих в нее полых венах Она проекционно  не отделена от правого желудочка, расположенного  кпереди от предсердия В этой проекции получается  изолированное изображение путей оттока правого желудочка , образующих передний контур  сердца и переходящих в тень направленного  кзади  и слегка вверх  ствола легочной артерии Поэтому  боковое положение имеет преимущества  в распознавании тетрады Фалло  и стеноза легочной артерии Кроме того , при резкой гипертрофии правого желудочка межжелудочковая  перегородка изменяет свое положение  располагаясь  в боковой проекции перпендикулярно к плоскости проекции , что способствует раздельному  изображению желудочков

Легочные вены конвергируют  к задней стенке левого предсердия в верхней половине ее, вследствие чего эта часть контура плохо дифференцируется  Контрастированные полости левого предсердия и левого желудочка разделяются  выемкой , соответствующей атриовентрикулярной  борозде , но для проекции атриовентрикулярной перегородки  эта проекция непригодна , так как полость желудочка, расположенная кпереди и книзу от полости предсердия  , частично проекционно накладывается  на нее (рис 38) Аорта отходит от верхнего контура левого желудочка , причем передний контур ее проходит слегка кзади от переднего контура путей оттока правого желудочка и проксимального отрезка ствола легочной артерии Вертикально  направленная восходящая  аорта переходит в направленную кзади дугу ее, от которой отходят брахиоцефальные  стволы Затем аорта , принимая  снова вертикальное направление , спускается  к диафрагме впереди позвоночника

7

 

Правое переднее косое положение  В этом положении на задний отдел сердечной тени проецируются оба предсердия , на передний- оба желудочка , но имеется, как мы увидим ниже, значительное проекционное наложение  полостей друг на друга

Верхняя полая вена , располагаясь в заднем отделе сосудистого пучка , доходит до овальной тени правого предсердия, занимающего  нижне-задний отдел сердечной тени и выходящего на задний контур ее Нижняя полая вена направляется  к заднему контуру правого предсердия косо сзади и снизу Между полостью правого предсердия и расположенной кпереди  от нее полостью правого желудочка по нижнему контуру видна выемка  соответственно положению атриовентрикулярной  перегородки с трикуспидальным  клапаном В этой проекции осуществляется  изолированное изображение путей оттока правого желудочка(рис 39), что имеет очень большое значение для изучения анатомии этого отдела при врожденных пороках сердца Лучшим способом контрастирования этого отдела является   селективная  ангиокардиография  с введением катетера в правый желудочек

123

 

Пути оттока (инфундибулярный отдел) правого желудочка направляются  вверх и кпереди к  клапанам  легочной артерии и образуют верхнюю  часть переднего контура сердечной тени Располагающийся  кверху  от клапанов ствол легочной артерии отклоняется  кзади и делится  на правую и левую легочные артерии Правая проецируется  в укороченном виде, от места деления идет кзади и затем делится  на ветви 2-го и 3-го порядка Левая идущая ортогонально , проецируется  в виде ясно очерченной округлой тени на фоне полутени сосудистого пучка

После капиллярной  фазы контрастирования  малого круга кровообращения, то есть через 3-4 секунды  после введения контрастного вещества , выявляются тени контрастированных  легочных вен , которые подходят к задней поверхности левого предсердия В правом переднем  косом положении  выгодно проецируются  правые легочные вены, в то время как изображение левых подвергается  значительному проекционному искажению Одновременно  с  легочными  венами  начинает контрастироваться  левое предсердие , занимающее верхне-задний отдел сердечной тени и в значительной степени проекционно накладывающееся  на  правое предсердие

1

В этой проекции оно имеет приблизительно овальную форму , нередко удается  проследить –особенно при рентгенокинематографии –  изображение атриовентрикулярной  перегородки  в виде узкой полоски просветления  , идущей косо спереди сверху вниз и назад , и разделяющей полости левого предсердия  и левого желудочка Последний  располагается  кпереди и книзу от левого предсердия и участвует  в образовании  нижнего отдела переднего контура сердечной тени В настоящее  время эта проекция считается  оптимальной для изучения атриовентрикулярной  перегородки с митральным клапаном Она невыгодна  для изображения путей оттока левого желудочка ,корень аорты частично  проецируется  на полость левого желудочка , восходящая аорта направляется  вверх, пересекая  проекцию легочной артерии , и принимает участие в образовании переднего контура тени сосудов

В верхнем отделе сосудистой тени, переходя из восходящей части в дугу, аорта направляется  кзади и нисходящая  часть ее спускается  вниз впереди позвоночника Дуга аорты проецируется  в укороченном виде, и  отходящие от нее брахиоцефальные  стволы дифференцируются  хуже, чем  в прямом и особенно левом переднем косом положении

Левое переднее косое  положение  Особенностью ангиокардиографии  в этом положении является  то, что перегородка сердца,  располагающаяся  приблизительно перпендикулярно  к плоскости  проекции , делит сердечную тень на две половины: правые отделы сердца располагаются  кпереди от перегородки, левые –кзади  Таким образом, при внутривенной  ангиокардиографии  вслед  за полой веной контрастируется  передняя половина сердечной тени, а после прохождения контрастного вещества  через малый круг  кровообращения –задняя половина, в то время как передняя уже не содержит контрастного вещества

1

Верхняя полая  вена, спускаясь  приблизительно вертикально  сверху вниз, проецируется  на передний отдел сосудистой тени, нередко принимая участие в образовании переднего  контура ее Контур верхней полой вены переходит внизу в контур правого  предсердия, доля участия которого  в образовании переднего контура зависит от угла поворота При повороте в 60-70градусов  нижняя половина этого контура образуется  правым  желудочком В верхнем  отделе переднего контура часто отчетливо  выступает ушко правого предсердия  в виде дополнительной полости, сообщающейся  с полостью предсердия В фазе диастолического  заполнения полость правого предсердия в этой проекции имеет форму вертикально или слегка косо (спереди сверху  вниз и кзади) расположенного овала Хорошо очерчена задняя граница полости , образованная  межпредсердной  перегородкой  Последняя  проецируется  на межжелудочковую  перегородку  или, чаще, слегка кзади  от нее  , в виде слегка выпуклой кзади линии Взаимоотношения полостей правого предсердия и правого желудочка значительно изменяются  в зависимости от фазы сердечного  цикла  Нижняя граница правого предсердия сливается  с тенью нижней полой вены, задний контур которой переходит в задний контур предсердия (рис 40,а)

Полость  правого желудочка проекционно накладывается  на полость правого предсердия и только в нижнем своем отделе выступает кпереди от нее(рис 40, б) Нижняя часть тени правого желудочка имеет овальные  очертания, кверху она переходит  в тень путей оттока , имеющую вид направленного  кверху широкого конуса , заканчивающегося  клапанами легочной артерии Эта проекция невыгодна  для изучения правого желудочка ввиду взаимного наложения теней этой полости и полости правого предсердия От клапанов легочной артерии  косо назад и вверх на протяжении 3-4см  идет ствол легочной артерии, непосредственным продолжением  которого служит направленная  назад дугообразная , выпуклая  кверху тень левой легочной артерии, которая  в этой проекции располагается  приблизительно  параллельно плоскости проекции(рис 41) Место деления ствола  легочной артерии на главные ветви легко определяется  по наличию круглой тени ортогонально направленной правой ветви , от которой идут тени ветвей второго порядка Выявляющиеся  в венозной фазе контрастирования  малого круга кровообращения  тени легочных вен (в этой проекции главным образом  левых) сливаютс я , с контуром левого предсердия (рис42) в верхней его части

 

1

 

Полость левого предсердия имеет круглую или овальную форму , задний контур ее образует верхнюю половину заднего контура сердца, в то время как передний контур образован  межпредсердной  перегородкой На верхне-задний отдел левого предсердия проецируется  ушко левого предсердия, имеющее чаще  всего неправильно коническую форму Левый желудочек , так же как и предсердие, имеет овальную форму; он принимает участие в образовании заднего контура  сердца в нижней половине его Передний контур полости образован  межжелудочковой перегородкой  и имеет вид линии  выпуклой кпереди , в сторону правого желудочка , в силу более высокого давления в левом желудочке

231

Левое переднее косое положение –оптимальное положение для изучения  грудной аорты на всем ее протяжении, так как она проходит в плоскости , приблизительно параллельной плоскости проекции Поэтому  левое переднее косое положение применяется  для распознавания  аномалий и заболеваний аорты и отходящих от дуги ее брахиоцефальных  ветвей Несколько хуже, чем в боковом положении, но все же доступными для  распознавания  остаются  признаки смещения аорты  кпереди , наблюдаемые при некоторых цианотических  пороках сердца Корень аорты располагается  в центральном отделе сердечной тени и , начинаясь от верхне-переднего  контура левого желудочка, направляется  вверх и слегка кпереди Очертания нижнего отдела его имеют  вид трехлопастной  фигуры, образованной синусами Вальсальвы  и створками аортального клапана  Кпереди обращен правый коронарный синус , кзади –левый коронарный От них отходят  соответствующие коронарные артерии Между этими двумя синусами свисает некоронарный  синус С помощью рентгенокинематографии  нередко удается  видеть правую и левую коронарные  створки , располагающиеся  при раскрытом  клапане приблизительно  перпендикулярно  к плоскости  проекции и  дающие ,таким образом, профильное изображение в виде двух тонких  полосок просветления  , параллельных контурам аорты Некоронарная  створка располагается  «в плане» ,то есть приблизительно параллельно  плоскости проекции Просвет аорты на уровне корня  ее несколько шире, чем в восходящей части Эта последняя в виде плавной дуги, слегка выпуклой  кпереди, направляется  вверх и переходит в дугу аорты , от верхнего контура которой отходят брахиоцефальные  стволы , в этом положении дающие наиболее правильное изображение От дистального конца дуги аорты начинается  нисходящая  аорта , которая  в верхнем отделе проецируется  на позвоночник , а затем направляется  вниз к диафрагме , слегка смещаясь кпереди

 

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов