Кровеносные сосуды печени

Печень  отличается  богатым и своеобразно устроенным кровообращением Она снабжается  кровью из двух крупных  сосудов- печеночной  артерии и воротной вены  Обе системы  анастомозируют  между собой  в паренхиме  печени Кроме того, особенностью внутрипеченочного  кровообращения  является  сравнительно медленный  ток крови , что благоприятствует  отображению последовательных фаз при ангиографии На обзорных рентгенограммах и особенно на томограммах  у некоторых  людей  можно заметить тень основного ствола воротной  вены  Это объясняется  наличием вокруг  него отложений  перипортальной  жировой  клетчатки На компьютерных  томограммах  крупные сосуды  видны  также лишь в случаях увеличения  содержания  жира в печени Общая печеночная  артерия  отходит от чревной  стволом  длиной в 3-5 см и идет почти горизонтально вправо книзу  от хвостатой  доли печени (см рис 5) Около привратника она входит  в печеночно-двенадцатиперстную  связку  ,где происходит  ее делений  Рентгеноанатомия  печеночной  артерии была детально изучена  А.П. Савченко (1973)на основании прижизненных  артериографий  ,проведенных  в нашей  клинике  более чем у 2500 больных  Длина общей  печеночной  артерии  на ангиограммах  составляет 20-60мм (чаще 31-42мм)  ,а диаметр -5-10 мм (7,3+- 1,35мм) Примерно в половине  случаев  артерия  имеет прямое  направление ,а в остальных  образует  изгибы В 67,8% случаев  общая  печеночная  артерия  делится  на две  основные  ветви: собственную печеночную  и желудочно-двенадцатиперстную  артерии Но сравнительно часты ,по данным  А.П. Савченко  ,следующие  варианты :1)общая  печеночная  артерия  делится  на три  равные  ветви (в 10,5%случаев); 2)в 7,6% случаев  она делится  на желудочно-двенадцатиперстную  и левую печеночную артерии Правая печеночная артерия  происходит в этих случаях  на  стволах  верхней  брыжеечной  артерии ,а ствол собственной  печеночной  артерии отсутствует ;3)в 5,7% случаев  общая  печеночная  артерия  делится на желудочно-двенадцатиперстную  и правую печеночную артерии  Левая печеночная  начинается  непосредственно от чревного ствола  В этом варианте  также  нет собственной  печеночной артерии Собственная  печеночная артерия  имеет в длину 8-38мм (чаще 12-22мм) и в диаметре  4-8 мм(6+-1,01мм) Она непостоянна  по форме  и образует  изгибы , направленные  преимущественно  вправо  В 23,8% случаев  она отсутствует  Правая печеночная  артерия  в типичных  случаях возникает  при  делении собственной  печеночной  артерии Но она  может быть непосредственным  продолжением  общей  печеночной  артерии , а в 10,5% случаев начинается  от верхней  брыжеечной артерии Этот вариант надо знать , чтобы при анализе  целиакограмм  не совершить грубой ошибки ,- ведь в таких случаях на них не  видно контрастирования  артерий правой  половины  печени  Правая  печеночная артерия  направляется кверху   и вправо ,нередко образуя изгибы  Ее длина 20-30мм,а калибр  3-7мм Перед делением на долевые  и сегментарные  ветви  она отдает пузырную артерию В печени  она делится  на две долевые артерии-латеральную и парамедианную ,которые в свою очередь разделяются  каждая  на две  сегментарные  Часто парамедианная  артерия  отсутствует  и артерии 5 и 8 сегментов  возникают  прямо от ствола  правой  печеночной артерии   Левая печеночная  артерия в типичных случаях является ветвью собственной  печеночной  артерии ,имеет в длину 8-50мм Ее диаметр  у устья  2-6мм При слабом развитии  левой печеночной артерии левая половина печени получает  дополнительные  ветви ,чаще от левой желудочной артерии Сегментарное деление  левой печеночной артерии сильно варьирует  В самом частом варианте  вначале отходят ветви  для 1 и 4 сегментов  ,после чего основной  ствол делится  на артерии 2 и 3 сегментов  Артерия  4 сегмента  обычно отделяется от левой  печеночной артерии  в том месте ,где она меняет  вертикальный  ход на горизонтальный  и поворачивает  влево Артерии 2 и 3  сегментов  обычно начинаются коротким общим стволом  от выпуклой  части изгиба  левой  печеночной артерии ,а затем разделяются  ,причем проекция  2 лежит  несколько выше  проекции 3 Оба сосуда следуют  влево Но почти в 12% случаев 2 или 3 сегментарная  артерия  возникает  от левой  желудочной Пузырная  артерия  отходит преимущественно от правой  печеночной  , хотя возможны  и другие варианты  На границе тела и шейки желчного пузыря  артерия обычно делится   на две  главные ветви –правую ,идущую  по передней  поверхности пузыря, и левую –по задней поверхности Разветвления  пузырной  артерии ,как и артерий  других полых органов ,извилисты , углы  их разделения  соответствуют степени наполнения желчного пузыря Между правой  и левой  главными ветвями  наблюдаются анастомозы , так же как  между ветвями меньшего порядка (Habighorst et al.,1965)От проксимального отдела  пузырной  артерии отходят мелкие стволики  к шейке  желчного пузыря ; они также  отличаются  большой  извилистостью  Вены пузыря  как правило, при целиакографии  не видны  ,но в фазе  паренхимограммы  выделяется  вся толща  его стенки Венозную сеть образует целый  ряд крупных вен ,которые тянутся  вдоль правой  и левой  стенок  желчного пузыря  ,извилисты  ,затем соединяются  с венами  среднего калибраиз внутрипеченочных  ветвей  воротной вены Воротная  вена  составляется  из селезеночной  вены,  верхней  и нижней  брыжеечных  вен Она пересекает  сзади начальный  отдел 12пк , проходит  в толще  малого сальника  и в воротах печени делится  на две расходящиеся  ветви- правую и левую Разновидности  составления  и хода  воротной  вены  многочисленны  Л.Л. Гугушвали (1964)описал  12 вариантов  формирования вены По данным автора ,ее начальный отдел в норме  всегда шире  среднего ,но более узкий ,чем конечный отдел У ворот  печени  ширина воротной  вены колеблется  у детей от 0,5 до1,5 см ,у лиц  молодого и среднего возраста –от 1,5 до 2 см (редко больше) В средней трети ширина  вены варьирует  от 1 до 1,5 см Согласно измерениям Ф.Г. Углова  и Т.О. Корякиной  (1964)на трупах  ,анатомическая длина  воротной вены  колеблется от 4 до 8,8см (в среднем 6,6см)Ширина вены  варьирует  от 1,1 до 2,8см (в среднем 1,7см) На спленопортограммах  контрастное вещество ,введенное  в селезенку , образует интенсивную  тень –депо-вблизи от ворот органа В некоторых случаях бывают заметны  внутриселезеночные  сосуды  Уже на первой  секунды  после инъекции  вырисовываются  1-3 вены  , сливающиеся  в селезеночную  вену  На 2-й секунде  определяется  тень воротной вены  По описанию Л.С. Матвеевой (1969),селезеночная  вена  расположена  в поперечном  направлении с небольшим  изгибом книзу  Она переходит  в воротную вену  на уровне L1 Воротная вена  направляется  косо кверху , образуя угол  с изображением  позвоночника ,равный примерно 50-60 град (рис 12) Диаметр  вены колеблется  в пределах 14-16мм  В норме  тень лиенопортального  ствола  интенсивна , однородна ,контуры  его ровные Только  в месте впадения  верхней  брыжеечной  вены иногда наблюдается  краевой дефект  в тени воротной  вены , обусловленный  притоком  неконтрастированной  крови Иногда  по той же причине  появляется  «слоистость» тени  портального ствола На 3-й секунде  после инъекции наступает  фаза вазограммы  печени Контрастное  вещество  переходит  из лиенопортального  ствола  в разветвления  воротной вены  внутри печени  ,начиная  от крупных и кончая  мельчайшими  сосудами  Правая  ветвь воротной  вены  имеет в длину от 1 до 6 см и в диаметре  1-1,5см Внутри печени она дает две ветви –нижнюю и верхнюю (реже , три ветви) В основном  правая ветвь и ее разветвления  следуют  сходно с правой печеночной артерией и ее  ветвями ,а также  с желчными  протоками  Левая  ветвь воротной  вены  пересекает левую  долю , отдавая  ветви в ее сегменты  Впрочем  ,встречается  и рассыпной  тип ветвления  этого сосуда  В левую ветвь воротной вены впадает   пупочная  вена , которая  после рождения  ребенка  в части  случаев  облитерируется  Длина  левой  ветви 4-6 см , калибр 1-1,5см     Внутрипеченочная  портальная  система представляет  собой  богатую сети (рис 13) Просвет вен к периферии органа  постепенно суживается  Типично деление  ветвей  под прямым  углом  или приближающимся  к прямому   Примерно на 6-й секунде  после инъекции контрастного вещества  появляется  фаза гепатограммы –тень всей печени усиливается  Эта фаза  при спленопортографии  непродолжительна ;она лучше выражена  и дольше  длится  при трансумбиликальной  портографии (Pochaczevsky et al.,1967) Тончайшие  разветвления  воротной вены  проходят между  дольками и вместе с веточками  печеночной  артерии  образуют  по их периферии сосудистую  сеть Кровь , оттекающая  от печеночных  клеток , собирается  во внутридольковые  вены Последние  при помощи вставочных  вен вливаются  в поддольковые ,которые , постепенно сливаясь  в более крупные сосуды ,составляют  печеночные вены  По характеру  слияния  различают  три  типа печеночных вен : магистральный , рассыпной  и смешанный Но при любом типе  ,как правило , выделяются  три крупные  печеночные вены – правая , срединная  и левая (рис 14) Обычно они открываются  раздельно в нижнюю полую вену , но нередко  срединная  и левая вена  имеют общее соустье  В качестве редкого варианта  отмечают соединение  всех трех печеночных вен и их  впадение  в нижнюю полую вену общим стволом  Помимо  основных  стволов ,в нижнюю полую вену вливается  от 5 до 24 мелких сосудов  непосредственно  от правой  ,хвостатой  и левой долей печени Рентгеновская  анатомия  печеночных вен изучалась  в нашей  лаборатории  Г.П. Филимоновым  (1971)на основании прижизненных  гепатовенограмм  Магистральные сосуды  расходятся  веерообразно  от поддиафрагмального  сегмента  нижней  полой  вены  к периферическим отделам  печени Они расположены  либо по прямым  линиям ,либо по дугам большого радиуса Калибр вен уменьшается  постепенно ,а контуры  их всегда  ровные Правая печеночная вена  идет косо по отношению к нижней  полой вене под углом 35-55град (на задних снимках) Диаметр  вены в предела 10-18 мм, длина  90-110мм В нее впадает  много венозных  стволов , наиболее крупные  в количестве  2-16 –с правой стороны  ,менее крупны -2-7-слева  При рассыпном  типе слияния  ствол правой  вены  бывает  коротким –всего 1-3 см Вена образуется  из 2-5 стволов  При слабом  развитии  правой  печеночной вены  в правой  доле  имеются  другие  крупные вены , в частности , нижняя правая  и нижнезадняя  вены, которые  самостоятельно впадают  в нижнюю  полую вену  или  в срединную  вену  Правая  печеночная  вена   обычно  собирает  кровь от 6 и7  сегментов  и от наружной  части 5 и 8 сегментов печени Вена верхнего  правого края  печени располагается  на снимках , как правило ,горизонтально  (рис 15)Ее устье  прослеживается  на расстояния  2-5 см  книзу  от правой  половины  диафрагмы  Диаметр вены  у устья 8-10 мм, а длина  60-110мм Срединная вена –крупный  и сравнительно  постоянный  сосуд (рис 16) От передней полуокружности  нижней полой вены  он направляется  вправо  под углом  35-45град к точке  желчного пузыря  или несколько правее , к нижнему  углу  печени  Устье вены  проецируется  на 3-5 см книзу  от диафрагмы  Диаметр вены  10-19 мм , длина  60-140 мм Она либо широким магистральным  стволом доходит до нижнего контура печени , либо делится  на крупные  ветви сравнительно недалеко от устья  Вена собирает кровь от внутренних отделов 5 и 8 сегментов и от 3 и 4 сегментов  Встречаются  случаи двойной  срединной  вены  На своем пути срединная  вена  принимает  до 12 ветвей  второго  порядка , в том числе  вену квадратной  доли и тонкую ветвь из 8 сегмента Левая  печеночная  вена  идет  от нижней полой косо влево под углом 20-50град (рис 17) Ее устье  проецируется  на 2-4 см ниже уровня  диафрагмы  Диаметр магистрального ствола 10-15см Обычно этот ствол короткий  (20-50мм) и делится  на три вены , образуясь из переднезадней ветви ,поперечной  ветви  и промежуточной  вены  Отводит кровь от 2 и 3 сегментов ,а также  части 4 сегмента Впадает  в нижнюю полую вену по  ее левой  полуокружности  Вены от 1 сегмента  обычно идут  прямо в нижнюю полую вену Вена верхнего левого края  печени  по диаметру  и длине  является  наименьшей  из магистральных  Ее устье  диаметром 6-8 мм  находится  на расстоянии 2-3 см от уровня  правой  половины  диафрагмы  Длина вены  50-80мм Печеночные  вены  и их ветви обильно анастомозируют  друг с другом  и с ветвями воротной  вены В печеночных венах нет клапанов , что благоприятствует  ретроградному  заполнению их контрастным веществом  В норме  гепатовенограммы  отличаются  густой насыщенностью  рисунка  мелкими  элементами и равномерным  ветвлением вен Мельчайшие  вены  слегка извиты  При контрастировании через «заклиненный « в мелкой  вене катетер получается  паренхимограмма (рис 18) При малой  степени  заполнения  синусоид (первая фаза) между венами прослеживается  тонкий   кружевной  мелкопетлистый  рисунок (Г.П. Филимонов)  При «тугом» заполнении синусоид (вторая фаза)  отмечается  однородное  и интенсивное  затемнение  всего участка  печени  ,от которого кровь оттекает  по заклиненной  вене Иногда при гепатовенографии  можно видеть «ампутированные» сосуды –это результат неполного ретроградного  заполнения  сосудов  контрастным веществом (В.И Шумский ,1972)В фазе  тугого заполнения  часть контрастного вещества  через  синусоиды  ретроградно поступает  в портальные вены , тень которых вырисовываются  на рентгенограммах

Лимфообращение в печени  представлено системой глубоких и поверхностных лимфатических сосудов ,анастомозирующих  друг с другом Глубокие сосуды отводя лимфу от печеночных  долек  в лимфатические узлы в воротах печени Поверхностные сосуды расположены  под серозным  покровом  органа и изливаются  в печеночные  ,верхние желудочные и околоаортальные  лимфатические узлы

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов