Наполнение  желчных путей  и концентрационная  способность желчного пузыря

Желчь  , выделяемая  печеночными  клетками , заполняет систему желчных путей  По этой системе осуществляется транспорт желчи от места ее  образования  до  12пк Желчный  пузырь выполняет в этой системе две главные  взаимосвязанные  функции : он является  регулятором  давления  в желчных путях и служит резервуаром  желчи в паузах пищеварения  Эта роль пузыря  обеспечивается  его непрерывной  деятельностью , которая  в самом общем виде может быть сведена к трем процессам –наполнению , концентрации содержимого и  опорожнению

В течение долгого времени рентгенологи пытались изучить эти функции посредством  холецистографии Было установлено , что тень желчного пузыря  появляется  на рентгенограммах лишь благодаря  концентрации в нем йодсодержащих  препаратов  Слоистость  тени пузыря  как показатель присутствия  в нем желчи разной  концентрации первым описал Hermann (1926) а признак усиления  тени  пузыря  в краевых отделах –Reimann и др подтвердил неравномерность тени желчного пузыря  при холецистографии  в вертикальном  положении больного

Наполнение желчного пузыря  вне процесса пищеварения  было исследовано более чем у100  здоровых людей  Натощак исследуемому  вводили  в вену 30мл 20% раствора  билигноста  или 20мл 20-50% раствора  билиграфина  Серийная  рентгенография  продолжалась от 3 до 5ч В течение  первых 5-10мин  после инъекции препарата  контрастная  желчь заполняет  систему внутри- и внепеченочных  желчных протоков –на снимках появляется изображение протоков 1-го , 2-го,а иногда и 3-го порядков Этот процесс осуществляется силой секреторного  давления  печени , поскольку  происходит  при любых положениях тела человека ,в том числе и таких, когда поступление  желчи в желчные  протоки происходит против действия силы тяжести

Если исследуемый  не получает пищи , то изображение протоков держится  на снимках 1,5-2 ч  ,а в отдельных случаях гораздо дольше(4-6ч)Ширина общего желчного протока  у половины исследуемых  составляла 0,5-0,6 сми ни у одного не превышала 0,7см,что согласуется с данными Feine (1955) На протяжении всего наблюдения  калибр протоков практически не менялся , что, по-видимому, подтверждает взгляд на желчный пузырь как на регулятор  давления  в желчных путях

Из желчного протока контрастированная  желчь  слабой  концентрации  поступает  в проксимальную  часть пузыря , что обеспечивается  двумя механизмами : увеличение пузыря и, следовательно  , его абсолютной  вместимости  ; сгущением содержимого пузыря и , следовательно , увеличением его относительной емкости Увеличение желчного пузыря  в ходе холеграфии закономерно  регистрируется  у здоровых людей  Оно выражается  в медленном равномерном увеличении его тени после инъекции  билигноста Посредством сочетания пероральной  холецистографии  и холеграфии мы показали , что расширение нормального  пузыря  определяется  спустя 15 мин после введения  билигноста  и продолжается  около 2ч с максимумом спустя 60 мин после инъекции Увеличение пузыря  связано с желчегонным  действием  контрастного вещества  , что было показано в наблюдениях на крысах ,собаках  и здоровых людях

При вертикальном положении тела притекающая  из печени свежая  контрастированная  желчь накапливается  в шейке и воронке , обусловливая  тень приблизительно треугольной  формы  (фаза «колпачка»)Граница между  контрастированной и старой  пузырной  желчью четкая , располагается  горизонтально,

IMG_0636

,имеет  вид мениска (рис19) Благодаря этому тень желчного пузыря  отчетливо разделяется  на снимках на две части

Феномен слоистости  желчи нетрудно моделировать в пробирке , смешивая порции желчи разного удельного веса и добавляя к некоторым из них билигност (В.А.Куликов , 1964, 1965) При разнице удельного веса двух порций желчи не менее чем 0,015г между ними возникает резкая граница, которая видна на снимках , произведенных через 1-1,5 ч, затем становится нечеткой При разнице удельных весов 0,005-0,007  г. Эта граница сразу делается  нерезкой  ,а менее 0,005 г. Отсутствует  ,то есть происходит  быстрое смешивание обоих слоев Опыты Г.М. Антоновой  (1967) заставляют  полагать ,что дело не столько в удельном весе , сколько в вязкости желчи Наркотизированным кошкам вскрывали  брюшную полость и замораживали  желчный пузырь жидким азотом Затем пузырь послойно распиливали В каждом слое выделяли участки  желчи, прилежащие к стенкам пузыря  ,и центральные участки Было подтверждено  наличие в пузыре слоев желчи разного состава Слои с более вязкой   желчью занимали ниже расположенные отделы пузыря  Впрочем ,наличие в желчном пузыре несмешивающихся порций желчи наблюдали и до создания  метода холеграфии Еще в 1929г  Paschoud и Zukschwerdi в опытах на 3 собаках и in vitro показали ,что свежая  желчь и желчь  , содержащая  йодированное контрастное  вещество , не смешиваются Они отметили  также различия  в вязкости и поверхностном  натяжении обеих порций желчи

Постепенно количество контрастированной  желчи в желчном пузыре нарастает (см. рис 19) В среднем при вертикальном положении тела нижняя граница контрастированной желчи опускается  в течение первого часа на 1-1,5 см каждые 10-15 мин Тело пузыря  шире, чем его шейка и проксимальная  часть, поэтому темп опускания  со временем уменьшается: ведь то же количество притекающей  желчи распределяется  теперь в большем объеме Но граница между неконцентрированной  свежей желчью и концентрированной  «старой» остается  ровной и резкой , что приводит к фазе «двуслойности»  тени пузыря  Любопытно ,что при наличии перегиба между шейкой  и телом пузыря  два слоя желчи видны как в шейке , так и в теле пузыря Только в шейке желчного пузыря контрастированная  желчь  быстрее оказывается  ниже , чем неконтрастированная  (рис 20)

При перемене положения тела отдельные слои желчи в пузыре не смешиваются  ,а перемещаются  , причем более свежая  и легкая  контрастированная  желчь всегда занимает выше расположенные  отделы пузыря

Желчь , содержащая  контрастное  вещество ,при вертикальном  положении тела занимает проксимальную часть желчного пузыря, поэтому холеграфия  позволяет в определенной  мере регистрировать скорость притока желчи, что дает возможность  использовать ее для изучения   холеретических  средств, что показал в нашей лаборатории Китаев (1966,1967),а также Rava(1966)

Приток желчи в пузырь координирован  с его концентрационной  способностью  Проявлением  последней  в рентгеновском изображении служат узкие краевые полоски контрастированной  желчи В пристеночных отделах пузыря от слоя контрастированной  желчи начинают отходить эти полоски ,которые постепенно удлиняясь , охватывают всю остальную часть пузыря , включая его дно Генез этих полосок мы объясняем  в соответствии  со взглядами Bernstein (1933-1934) В зоне контакта  желчи со слизистой оболочкой  все время идет процесс сгущения желчи ,поэтому удельный вес пристеночных  порций желчи  непрерывно  возрастает ,а одновременно меняются  и другие ее свойства (вязкость и др) Поскольку контрастированная  желчь  содержит относительно тяжелые атомы йода ,ее плотность скоро перегоняет плотность более старых порций неконтрастированной желчи  Под действием силы тяжести пристеночные слои

IMG_0637

,контрастированной  желчи начинают движение в ниже расположенные отделы   пузыря , обтекая  старую желчь Возникает особый вид перемещения  желчи –движение «тяжелых» пристеночных  порций вдоль стенок желчного  пузыря на его дно В то же время  продолжается  медленный ток желчи из центральных  в боковые отделы пузыря

Контрастированная  желчь на дне желчного пузыря  обнаруживается  на  снимках  через 30-60мин после инъекций билигноста  С этого момента тень пузыря  делается  трехслойной –в его проксимальной и в дистальной частях находятся  слои контрастированной  желчи, а между ними –слой неконтрастированной  желчи (рис21)Трехслойность  сохраняется при перемене положения тела исследуемого –все три слоя при этом послушно перемещаются  ,что подтверждает  их разную плотность

Верхняя граница находящейся  на дне контрастированной  желчи поднимается в первые 30 мин. На 1,3-1,5см ,а в следующие  30мин на 0,5-1см

Сроки наполнения  желчного пузыря здоровых людей  были

???????????????????????????????

,уточнены Е.З.Поляк (1968) Краевые полоски появляются через 34-+3 мин после введения  в вену билигноста Концентрированная  контрастированная  желчь определяется  на дне желчного пузыря  через 49+-11 мин Объем этого слоя нарастает в 30-минутные интервалы на 9-10% ,а объем неконцетрированной желчи уменьшается  в те же сроки на 10-11% К 139 -+25 мин тень пузыря становится  однородной  (при визуальной  оценке)

П.К. Климов (1969) подробно изучил процесс наполнения желчных путей у собак Первые порции контрастированной  желчи определяются  в пузырном протоке и 12пк через 7-+3,21 мин после внутривенной инъекции препарата Желчь , содержащая  контрастное вещество , опускается вдоль стенок желчного пузыря  в первые 30мин со скоростью 1,4 -+0,44  мм в 1мин Трехслойность тени пузыря наблюдается  через 34,2-+6,48 мин после инъекции ,а однородность тени пузыря –спустя 153,5-+37,96 мин от начала исследования

Двухслойность  содержимого желчного пузыря является  результатом разных физико-химических свойств печеночной и пузырной желчи Эти свойства имеют значение и для форми-

???????????????????????????????

Рования пристеночных полосок и трех слоев желчи , но в этом феномене ,кроме того, ярко проявляется  биологический  уровень работы желчного пузыря  Вот почему двухслойность  весьма просто получить в пробирке , тогда как трехслойность  можно имитировать только посредством специальной  модели(Е.З.Поляк, 1968)

Постепенно количество старой желчи на снимке уменьшается : она находится  как бы во взвешенном состоянии в контрастированной желчи , окружающей  ее со всех сторон При этом продолжаются  внутренние токи желчи внутри каждого слоя, а также явления  диффузии ,что ведет в конечном итоге к однородности тени желчного пузыря   при визуальной  оценке У здоровых людей это происходит через 2-4ч после введения билигноста Денситометрия  показывает ,что в поздних фазах  тень желчного пузыря делается  более интенсивной не в краевых ,а в центральных отделах Это понятно : ведь по форме пузырь приближается  к цилиндру ,и пучку рентгеновского излучения  в его центральной части противостоит больший слой содержимого ,чем в краевых

Таким образом. Вне периода активного пищеварения  наполнение и нормальная  концентрационая  функция  желчного пузыря  характеризуется  закономерной сменой фаз По холеграммам  можно выделить четыре основные фазы: фазу «колпачка», фазу двухслойности желчи, фазу трехслойности  желчи, фазу однородной  тени желчного пузыря Эти фазы наблюдаются  при холеграфии у людей любого возраста

Длительность периода наполнения  желчного пузыря зависит от продолжительности пищеварительной паузы На рис. 22 представлена серия рентгенограмм женщины 35 лет ,которую мы наблюдали в течение 25 ч после инъекции билиграфина в условиях полного голодания За сутки ее желчный пузырь незначительно уменьшился , интенсивность его тени постепенно нарастала, продолжался  приток желчи из печени, причем эта свежая желчь заполняла проксимальную часть пузыря (при вертикальном положении тела)

На рис23 показана серия  холеграмм  здорового человека после того, как ему в фазе трехслойности  были даны два яичных  желтка На первых шести снимках этой серии отражен период опорожнения  желчного пузыря, на последних снимках – период наполнения Как видно на рис 23 ,при сокращении пузыря  не происходит перемешивания  слоев желчи Отсюда ясно, что в зависимости  от положения тела человека из пузыря в кишечник могут выделяться  различные по составу порции желчи Объем концентрированной  желчи на дне пузыря в ходе его  сокращения  увеличивается  Тем самым подтверждается  мнение  старых авторов о том ,что сгущение желчи продолжается  также в период опорожнения  желчного пузыря

Как будет показано далее, во время  пищеварения  двигательная  функция желчного пузыря  не ограничивается  одним длительным сокращением  и затем одним длительным расслаблением На самом деле в физиологических условиях наблюда

???????????????????????????????

Ется постоянная смена сокращений и расслаблений  желчного пузыря , на что мы обратили внимание еще в 1953г. Доказательство  этому представила в опытах на собаках  Барашкова (1970) При холеграфии в период пищеварения она зарегистрировала  периодическое поступление печеночной желчи и возникновение слоистости  в желчном пузыре П.Климов  (1969) полагал, что в области проксимального отдела пузырного протока и дистального отдела шейки желчного пузыря  существует запирательный механизм , который не остается  надолго  в одном состоянии Он то открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь или пузырный проток, то, напротив, прекращает его, и тогда на рентгенограммах видны просветления  поперек пузырного протока у входа в шейку желчного пузыря По данным рентгенокинематографии  смена направления  тока желчи в пузырном  протоке совершается каждые 1-2мин

Все же в периоде пищеварения  печеночная  желчь преимущественно следует в 12пк , хотя в моменты  закрытия сфинктера Одди небольшими порциями поступает в желчный пузырь Вне процесса пищеварения печеночная желчь собирается  главным образом в желчный пузырь, хотя  в моменты раскрытия сфинктера Одди часть ее движется  прямо в кишечник И в период пищеварения ,и вне его в желчном  пузыре существует организованное  перемещение различных порций желчи , отличающихся  друг от друга физико-химическими свойствами (вязкостью , плотностью и др) Представленияо «безмятежном» накоплении желчи в пузыре ошибочно; его содержимое состоит из четко или нерезко разграниченных  слоев, ориентированных  в отношении как продольной ,так и поперечной  осей пузыря (концентрическая  и вертикальная слоистость ) Этим слоям свойственны два вида движений: быстрые  и медленные Быстрые движения возникают при перемене положения  тела Медленные перемещения  происходят  с образованием обособленных токов желчи в пузыре в результате активной всасывательной  способности его слизистой оболочки

При обычном пищевом режиме наполнение желчного пузыря  происходит так, как это показано на рис 24 сверху Резкой слоистости желчи нет, но имеется  градиент ее вязкости , плотности и содержания  плотных остатков от шейки ко дну желчного пузыря Иными словами , при вертикальном положении человека порции желчи в шейке ,теле и на дне пузыря существенно различаются  по приведенным показателями Подобные изменения  свойств пузырной желчи хорошо отражаются  при пероральной  холецистографии в виде повышения  интенсивности тени пузыря от вышележащих  отделов к нижележащим

Отчетливая  двухслойность  желчи появляется  при толчкообразном  усилении притока печеночной  желчи в пузырь Это бывает после приема пищи или введения препаратов , обладающих холеретическим  (но не холецистокинетическим) действием При поступлении в организм сравнительно тяжелых атомов,  выделяемых  с желчью  , возникает фаза трехслойности  желчи Частным случаем последнего варианта служит наполнение  пузыря при внутривенной  холеграфии (см рис 24) Следует подчеркнуть , что эта схема –лишь частный и ,по-видимому, далеко не частый вариант наполнения желчного пузыря Если притекающая  в него свежая  желчь по химическому составу не отличается  от содержимого пузыря , фазы трехслойности , очевидно, не имеется Отмечается лишь постепенное изменение  плотности, химического состава и вязкости желчи как в вертикальном направлении, так и от стенок пузыря к его продольной оси

Изменение  взаимоотношений  отдельных порций желчи в пузыре и их перемещение  служат рентгенологическим выражением  корреляций  , существующих между холерезом , концентрацией  желчи и процессом диффузии между разными слоями желчи Следовательно , холеграфия  предоставляет  возможность наблюдать за скоростью притока  желчи в желчный пузырь , в том числе под воздействием  разнообразных  холеретических  средств , а также судить о концентрационной способности пузыря

 

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов