Опорожнение  желчных путей и двигательная  функция  желчного пузыря

Опорожнение желчных путей –следствие координированной  работы различных отделов желчевыделительной  системы Перемещение желчи достигается прежде всего действием секреторного  давления  печени , которое доходит до 30см вод. Ст.  Без достаточного давления в печеночном протоке наполнения  желчного пузыря не происходит Это , в частности, имеет место после создания  билиодигестивных  анастомозов и при транспапиллярном  дренаже Но, конечно, перемещение желчи зависит и от ряда других факторов- тонуса протоков , моторики желчного пузыря, резистентности  сфинктеров  протоков и т.д. Как показали холангиографические  наблюдения Nebesar  с соавт.  (1966), при дыхательных движениях диафрагмы происходит «выжимание» контрастного вещества из мелких внутрипеченочных  протоков Нельзя не учитывать и влияние силы тяжести При холангиографии в положении больного на спине контрастное  вещество заполняет преимущественно  желчные протоки правой  доли печени ,а в положении на животе –левой

Вне периодов пищеварения  фазы сокращения  желчного пузыря и раскрытия  сфинктеров протоков относительно коротки; в периоде пищеварения  , напротив, коротки фазы расслабления

В своих исследованиях мы придавали особое значение стандартизации методики и количественному анализу получаемых данных При рентгенометрии  определялись  величины  наибольшего  поперечника ,длинника и объема содержимого желчного пузыря Изменения наибольшего поперечника представлялось важным, поскольку , по материалам Г.Голуб (1959)и др. ,  сокращение пузыря  раньше всего выявляется  и позже всего наблюдается  в наиболее широкой его части Объем содержимого  вычисляли  по методу Зифферта (1949)Получаемые с помощью этого метода результаты  соответствуют данным других способов волюметрии В последние годы мы перешли к использованию метода Е.Поляк (1965) Все наблюдения  были проведены у добровольцев –здоровых людей обоего пола, преимущественно среднего возраста При изучении моторики желчного пузыря  использовались главным образом натуральные пищевые раздражители –желток куриного яйца, сливочное масло, коровье молоко, мясо, хлеб , различные комбинации этих продуктов, а также высокоатомные  спирты (сорбит, глицерин)

Наши наблюдения показали , что деятельность желчного пузыря у здорового человека строго адаптирована к различным условиях функционирования  пищеварительной  системы Вследствие  периодичности  приемов пищи работа пузыря отличается  цикличностью Каждый цикл двигательной активности пузыря связан с очередным периодом активного пищеварения и может быть условно разделен на несколько периодов :1) латентный  период , 2) первичная  (начальная) реакция  , 3) период опорожнения , 4) период наполнения  Как в периоде опорожнения ,так и в периоде наполнения  отмечается  чередование сокращений и расслаблений желчного пузыря Только в первом  из них сокращения  продолжительнее и сильнее ,а расслабления короче ,а в периоде наполнения наоборот Кроме того, период наполнения  целесообразно разделить на две части В первой совершается  расслабление желчного пузыря ,его увеличение и наполнение желчью из печени ; при этом отмечаются  и периодические сокращения  пузыря Во второй  части желчный пузырь почти не меняется  в размерах, но наполнение его желчью продолжается , что, в частности, обеспечивается  сгущением его содержимого

Латентный период –это время между моментом приема пищи и изменений величины пузыря Его продолжительность  зависит от состава и количества  пищевого продукта (табл 1) Увеличение количества  принятой пищи приводит к укорочению латентного периода

Следует согласиться  с Климовым (1976), что одной  из причин широкого диапазона  продолжительности латентного

???????????????????????????????

Периода  является  фаза голодной  периодики , в которую происходит  прием пищи Иными словами , большое значение имеет функциональное состояние пищеварительного тракта в начале пищеварения

Первичная реакция  иногда улавливается  в самом начале латентного периода В опытах  Becker (1931) пациент полоскал рот желтками , а затем выплевывал  их К желткам был примешан  сульфат бария, чтобы исключить  возможность  их проглатывания  Becker заметил при этом изменения  положения  и  формы желчного пузыря : подъем его дна , легкое расширение  воронки Дуоденальное  зондирование показало ,что в момент раздражения  полости рта пузырная  желчь не идет Мы воспроизвели эти опыты у 15 здоровых людей в следующей модификации Пациент принимал натощак  в полость рта кусок пирожного  со сливочным кремом и разжевывал  его, не глотая  ни пирожное, ни обильно накапливающуюся  во рту слюну Затем он удалял содержимое изо рта и тщательно прополаскивал рот водой Судя по проведенным при этом рентгенограммам , введение пищи в полость рта приводит к изменению величины желчного пузыря  ,что свидетельствует  о наличии связи между рецепторами  полости рта и иннервационным  прибором  печени и желчных путей

Было отмечено ,что перед началом сокращения  желчного пузыря у некоторых больных наблюдается  небольшое увеличение его тени Этот феномен мы назвали «начальное наполнение» и обнаружили у 80 из 240 здоровых людей, получивших  яичный  желток, коровье молоко или сливочное масло Если уменьшить интервалы между снимками в первые минуты после приема пищи ,то начальное наполнение можно наблюдать чаще

Причина феномена окончательно не установлена Cimmino (1959) считал, что он объясняется  быстрым усилением холереза Интересные  данные получил Климов (1969) Уже в тот момент ,когда собака видит подносимую  ей чашку с едой , наступает сокращение желчного пузыря  вплоть до выхода пузырной желчи в общий желчный проток Но такое сокращение ,как правило , тотчас же сменяется  расслаблением пузыря, объем которого на некоторое время  становится  больше исходного Первичная  реакция  кратковременна , но всегда  имеется  Истинный латентный период ,то есть промежуток от приема пищи (в опытах Климова -200 мл молока) до первой двигательной  реакции желчного пузыря  и выхода желчи в 12пк , на самом деле очень короток –всего 0,5-1,5 мин

За латентным  периодом  и начальным наполнением следует период опорожнения  желчного пузыря Введение пищи через зонд в 12пк или поступление ее из желудка в кишку без длительных перерывов  сопровождается   непрерывным уменьшением тени желчного пузыря на рентгенограммах Это наблюдали Boyden и Birch в 1930г. Они вводили  один яичный желток через зонд 12 людям и зарегистрировали лишь одну фазу сокращения  желчного пузыря продолжительностью от 16 до 40 мин  (в среднем 26мин) В дальнейшем это было подтверждено  Астаповым (1960,1965) Он наблюдал после приема здоровыми людьми 25г сливочного масла несколько сокращений и расслаблений желчного пузыря Но если то же количество масла вводили прямо через зонд в 12пк , то регистрировалось одно продолжительное  сокращение пузыря Еще раз подчеркнем , что эти данные были получены в условиях серийной  рентгенографии , при которой  интервалы между снимками из соображений радиационной  безопасности  были слишком велики (10-15-30мин) , чтобы рассчитывать  на фиксацию всех кратковременных сокращений и расслаблений

При переходе пищи в 12пк отдельными порциями , как это и бывает при обычном ходе пищеварительного  процесса, сокращение желчного пузыря прерывается  его расслаблениям Иначе говоря, период опорожнения включает, по нашим наблюдениям , несколько фаз сокращений и расслаблений (рис25) В одной из этих фаз или в конце периода опорожнения  регистрируется  максимальное уменьшение пузыря В этот момент контрастированная  желчь может располагаться в пузыре очень тонким слоем, так что тень ее на рентгенограмме плохо различима Это дало повод многим авторам говорить о «полном» опорожнении желчного пузыря Однако на последующих  снимках уже через 10-15 мин. Почти всегда можно заметить на дне пузыря некоторое количество «остаточной « контрастированной  желчи

Движения тела , натуживание живота , движения  желудка и кишок , ощущение голода не вызывают у здоровых людей сокращения  желчного пузыря Прием внутрь воды, водной взвеси сульфата бария, билитраста , билиселектана , холевида, введение  зонда в желудок и 12пк , очистительные  клизмы нередко сопровождаются  колебаниями  величины и формы пузыря , но существенного сокращения его не вызывают Механические свойства  пищи сами по себе не играют значительной роли в регуляции двигательной  функции  желчного пузыря Конечно, в сочетании с химическими свойствами пищи механический фактор ,вероятно , имеет определенное  значение На это указывают, например, опыты Hamrick (1927): раздувание желудка воздухом через зонд у собак в части случаев  приводит к опорожнению желчного пузыря , предварительно заполненного контрастным веществом Курцин (1941) продемонстрировал  сокращение желчного пузыря  после раздувания  в желудке резинового баллона Климов (1968,

??????????????????????????????? ???????????????????????????????

1969) показал ,что при раздражении механорецепторов   желудка у собаки сокращение желчного пузыря , вызванное яичными желтками , прекращалось

Рецепторной  зоной , с которой осуществляется  безусловная  нейрогуморальная  регуляция  моторики желчного пузыря , является  слизистая  оболочка пилорического отдела желудка ,12пк и тощей кишки Поступление пищевого  комка в 12пк вызывает сокращение желчного пузыря

Аналогичный  рефлекс мы наблюдали при поступлении яичного желтка прямо в тощую кишку у больных , перенесших  резекцию желудка

Период опорожнения  желчного пузыря сменяется  периодом его наполнения  Контрастированная  желчь опускается  в нижнюю  часть пузыря (при вертикальном положении тела) , на нее наслаивается  притекающая  из печени свежая  желчь Пузырь постепенно увеличивается  В момент смены сокращения  расслаблением в пузыре , как правило , имеется  некоторое количество желчи (остаточная желчь) Следовательно , остаточная  желчь есть явление физиологическое Ее количество определяется  продолжительностью и интенсивностью  закончившегося  периода опорожнения  желчного пузыря Как ни странно , но этот естественный  и логичный вывод, к которому мы пришли , вызвал в литературе большие разногласия  Между тем было  бы удивительно ,если бы из пузыря на 0,5 мл желтка выделялось  столько же желчи , сколько и на 50мл При разном количестве  пищи опорожнение пузыря  продолжается  разное время ; к концу  сокращения в нем находится  различное количество остаточной желчи  

Мы произвели пероральную  холецистографию  42 здоровым людям Половине из них давали один сырой яичный желток ,другой половине –два желтка Сокращение желчного пузыря после приема одного желтка длилось  45-65 мин , а после приема двух желтков -85-120мин Это сокращение всегда  сменялось расслаблением пузыря , при этом остаток желчи в нем был больше у лиц, получивших один желток Обследуемой А. , 29 лет , был дан один желток при исходном объеме содержимого желчного пузыря в 30,5мл Сокращение продолжалось 52 мин К концу этого срока в пузыре было 6,2 мл контрастированной желчи (20,3% исходного  количества) Та же исследуемая  в другой раз приняла два желтка при исходном объеме желчного  пузыря в 34,4 мл Сокращение продолжалось приблизительно 90мин К этому  времени в пузыре оставалось 3,1мл контрастированной желчи (9% исходного  количества)

По количеству остаточной желчи можно судить о функциональном  состоянии желчного пузыря Если это количество адекватно  примененному  пищевому  раздражителю, то  оно служит одним из показателей нормальной деятельности желчных путей В патологических условиях в желчном пузыре также имеется  остаточная  желчь При этом индексом  функциональной  патологии желчного пузыря  является  не само ее наличие ,а несоответствие  ее объема физиологической  норме В то же время  количество остаточной желчи косвенно отражает запросы пищеварительной  системы ,может служить одной  из характеристик хода пищеварения

При расслаблении желчного пузыря на рентгенограммах определяется  опускание  контрастированной  желчи в его дистальную часть , нередко с появлением горизонтального уровня  остаточной желчи , отделяющего ее от притекающей  из печени желчи Отмечается  также постепенное увеличение желчного пузыря  Схематически  двигательная  функция  нормального желчного пузыря приведена на рис.26 Кривая изменений объема пузыря  на этой схеме отражает измерения , произведенные в дискретных точках- соответственно снимкам пузыря  в определенные интервалы времени Если бы мы имели возможность непрерывной съемки ,то, очевидно, получили бы волнообразную ,а не ломаную кривую

???????????????????????????????

 

Число и продолжительность подобных циклов моторики желчного пузыря  в течение суток находятся в связи с частотой приема пищи, ее количеством и составом У 33 обследованных  мы продолжили наблюдения  в продолжение 12ч после приема контрастного вещества для холецистографии При этом они получали питание: в 10ч завтрак , в 14ч 30 мин обед, в 19ч ужин  После каждого приема пищи наступал период опорожнения  желчного пузыря (рис27) К концу его в пузыре оставалось небольшое количество желчи Длительность этого периода после завтрака составила у одной обследуемой  около 2ч , у 2 других –около 2,5 ч Затем наступало расслабление желчного пузыря, продолжавшееся  до обеда За это время пузырь увеличивался  ,но далеко не достигал первоначальной  величины Обед вызывал новое сокращение , которое у 2 обследуемых  продолжалось более 3ч ,а у третьей -4,5 ч Оно сменялось  расслаблением пузыря К следующему приему пищи (ужину) желчный пузырь был малого размера и содержал немного желчи  Следовательно, в условиях обычной жизнедеятельности человека существует определенная периодичность функции желчного пузыря, как и других физиологических процессов В течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения желчного пузыря , связанная с приемом пищи во время завтрака, обеда и ужина Большую часть дня пузырь имеет небольшие размеры и содержит мало концентрированной желчи, так как в промежутках между приемами пищи он не достигает первоначальной величины На основании этих наблюдений мы полагаем , что роль пузыря как поставщика желчи важна главным образом в утренние часы В процессе обработки последующих порций пищи, принимаемых в другое время дня, роль пузырной желчи скромнее , если интервалы между приемами пищи не превышают 4-5ч и более При 4-5-разовом полноценном питании отдельные периоды опорожнения и наполнения желчного пузыря как бы «наслаиваются» друг на друга Зато ночью желчь накапливается в пузыре, а функция концентрации получает полное выражение
Рентгенологические наблюдения показали, что после приема пищи нормальный желчный пузырь меняет свое положение, постепенно поворачиваясь кнаружи и приближаясь дном к передней брюшной стенке Каждый цикл движения желчного пузыря продолжается 2-3с Вначале сокращается дно и нижняя часть тела пузыря , затем (или одновременно) расширяется его шейка Далее шейка сокращается , и контрастированная желчь выжимается в протоки Как отмечали Рабкин с соавт(1970), имеются небольшие и кратковременные втяжения по контурам желчного пузыря ,которые они называют «поверхностными сокращениями» Debray с соавт. (1958)при рентгенокинематографии регистрировали два вида движений желчного пузыря после жирной пищи: волны сокращений , охватывающие весь пузырь , частичные быстрые сокращения

Желчные протоки отнюдь не являются пассивными проводниками желчи; им свойственно активное участие в транспорте содержимого Можно выделить несколько видов движений протонов: а) собственные  движения ,б) передаточные  дыхательные движения, в) передаточные  пульсаторные  движения (от артерий), г) передаточные движения , связанные с моторикой   12пк Важным фактором регуляции давления  в желчных путях служит сфинктер Одди Согласно рентгенокинематографическим  и манометрическим  исследованиям  ,сфинктер  находится  в состоянии оживленной перистальтикоподобной  деятельности , которая ограничена только сегментом самого сфинктера и фатерова сосочка  длиной в 1-2см В других отделах общего желчного протока мышечные сокращения не прослеживаются  Сначала раскрывается  верхняя часть сфинктера и наполняется  ампула, затем расширяется  нижняя часть, содержимое выходит в кишку, а остаток выжимается  туда же в результате сокращения  Фаза сокращения  начинается сужением дистального участка сфинктерного  сегмента, который приобретает конусовидную  форму Волна сокращения  идет в проксимальном направлении При этом нижний контур тени протока постепенно уплощается и к концу сокращения  делается  почти поперечным , так что дистальный конец протока кажется  ампутированным Сокращения сфинктерного сегмента по данным Клименко с соавт., всегда совпадают с сокращениями 12пк Сегмент отклоняется  против часовой стрелки и отток желчи прекращается Ритм работы сфинктерного  аппарата зависит от давления  в желчных протоках Обычно происходит около 10 циклов в минуту ,так как каждый цикл длится 5-8с Примерно 3с продолжается  раскрытие и столько же –закрытие сфинктера При повышении давления в протоках длительность  фазы  раскрытия возрастает, а фазы закрытия  не меняется  или лишь немного удлиняется  При уменьшении давления  фаза раскрытия  укорачивается , а фаза закрытия , наоборот, возрастает

Перистальтику  желчных протоков никто не наблюдал Судя по морфологическим  данным , мышечные элементы  в стенке общего желчного протока располагаются  параллельно и могут приводить лишь к его укорочению и удлинению с изменением просвета Впрочем  , Греджев (1957) утверждал  ,что при холангиографии  ему удалось зарегистрировать  перистальтические  движения  общего желчного протока (конечно, это было у больного человека) Но приведенные Греджевым  сведения не убедительны и нуждаются  в уточнении

На двигательную функцию желчного пузыря оказывают влияние многие факторы Прежде всего это относится  к качеству  контрастного вещества Поляк (1968) определила , что после приема 20мл яичного желтка из пузыря , заполненного желчью с билитрастом , в течение 91+-12 мин выделяется  66% содержимого ,а из пузыря с билигностом -86% Далее, на состояние желчного пузыря влияют  срок и динамика перехода пищи из желудка Судя по данным Куличева (1966), после приема смеси продуктов с относительно малым содержанием жира (яйца с хлебом, молоко с хлебом) опорожнение желчного пузыря заканчивается  до окончания  желудочного пищеварения  и полного опорожнения  желудка  от пищи После же приема хлеба с маслом сокращения  пузыря продолжаются  в течение всего периода желудочного пищеварения и заканчиваются  с выходом в 12пк последних порций пищевой смеси

Г. Барашкова (1970) в опытах на собаках показала , что сокращение желчного пузыря начинается раньше  и происходит  наиболее интенсивно при скармливании пищи в начале и в  середине фазы активности моторной деятельности желудочно-кишечного тракта Выбрасывание желчи в 12пк приурочено  к тому времени , когда перистальтическая  волна проходит через антральный  отдел желудка Поэтому  выход желчи в 12пк совершается либо одновременно, либо на какие-то доли секунды опережает стремительный  выход пищи из желудка и прохождение ее по кишке до дуоденального  сосочка

Влияние пола и возраста на опорожнение желчного пузыря было наиболее полно исследовано Sacchetti с соавт(1973)  Сокращения  пузыря  после приема яичных желтков у мужчин происходит быстрее , чем у женщин Оно идет также быстрее у людей старше50 лет  по сравнению с людьми в возрасте 15-20лет Других возрастных различий не отмечено Л. Кондрашова (1970) изучила моторику желчного пузыря у 90 людей в возрасте 60-90лет По сравнению с лицами среднего возраста она установила у них лишь некоторое удлинение латентного периода после приема двух сырых яиц

Установлено, что желчный пузырь претерпевает  изменения  в разные периоды  беременности В первые месяцы беременности при холецистографии в желчном пузыре не видно никаких изменений В последние месяцы беременности желчный пузырь смещен маткой кверху и вправо У половины беременных он деформирован от давления (Crossen, Moore, 1928) В опытах на животных  было отмечено замедленное опорожнение пузыря при беременности Fogelson (1929) не смог подтвердить это  при холецистографии 15 беременных женщин , однако Schaefer  (1933) вновь показал , что опорожнение желчного пузыря у беременных замедлено


Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов