Тактика рентгенологического исследования при калькулезном холецистите

Литературные данные свидетельствуют о том, что немало больных хроническим калькулезным холециститом (25-40%)попадает на операцию в поздние сроки от начала развития заболевания ,когда патологический процесс уже не ограничивается желчным пузырем ,а охватывает практически всю желчевыводящую систему Это естественно ,ухудшает результаты оперативного лечения Известно, что рентгенологическое исследование нередко имеет решающее значение в распознавании этой патологии Однако, несмотря на большой выбор методов рентгенодиагностики ,многие из них обладают рядом недостатков, что существенно затрудняет раннее выявление заболевания Неполноценное , подчас тактически неправильно проведенное рентгенологическое исследование не приносит желаемых результатов

На протяжении многих лет в связи с синтезированием контрастных препаратов для заполнения желчных путей разрабатывались новые и совершенствовались старые методы рентгенологического исследования Появились новые возможности для углубленного изучения заболевания при использовании радиоактивных изотопов В настоящее время имеется ряд методик, позволяющих определить морфологические и функциональные нарушения желчного пузыря и протоков Каждая из них обладает определенными преимуществами и недостатками Для расширения диагностических возможностей этих методов некоторые авторы применяют их в различных комбинациях и сочетаниях

Последовательное применение всех известных методик у каждого больного по принцип «от простого к сложному» нецелесообразно Ведь если придерживаться такой точки зрения ,то следовало бы применять у многих больных в порядке очередности следующие методы: обзорную рентгеноскопию и рентгенографию гепатодуоденальной области, пероральную холецистографию , внутривенную холецистохолангиографию , наложение искусственного пневмоперитонеума , чрескожную или чреспеченочную пункцию желчного пузыря и протоков , селективную ангиографию , скеннирование печени и желчного пузыря и т.д. Очевидно , что такой подход к делу был бы ошибочен Вот почему назрела необходимость пересмотреть установившийся в рентгенологии принцип исследования «от простого к сложному» В каждом конкретном случае заболевания должны проводиться только те исследования, которые необходимы для установления диагноза , уточнения ряда вопросов лечебной тактики и т.д.

Это важно не только потому, что, используя рентгенологические методы исследования, приходится думать о лучевой нагрузке на больного и стремиться уменьшить ее, но и в связи с тем, что некоторые методики небезразличны ,а иногда даже опасны Поэтому , анализируя результаты , полученные при различных видах рентгенологического исследования, мы поставили перед собой задачу определить наиболее рациональную последовательность в применении методик рентгенологического исследования и его объем для диагностики калькулезного холецистита
Разумеется , рентгенодиагностика этого заболевания не сводится только к поискам конкрементов Не меньшее значение имеет обнаружение и других симптомов воспалительного процесса Однако , если признаки воспаления желчных путей могут быть выявлены на основании данных клинического обследования , анализов крови, дуоденального содержимого и т.д. ,то обнаружение конкрементов ,как правило, возможно только при рентгенологическом исследовании Наличие же камней в желчном пузыре или протоках оказывает существенное влияние на решение вопросов лечебной тактики в этом случае

Выбор необходимого метода исследования должен проводиться рентгенологом после знакомства с анамнезом больного ,клиническими данными , результатами лабораторных исследований крови, мочи, желчи т.д. Только при этом условии рентгенологическое исследование при минимальных затратах времени и средств может дать максимальную информацию о состоянии желчных путей Однако не меньшее значение в выборе методов рентгенологического исследования и последовательности их применения приобретают общие положения В первую очередь мы имеем в виду четкое определение цели исследования Оно должно проводиться для выявления морфологического и функционального состояния желчевыделительной системы при клиническом подозрении на ее патологию

Задачей рентгенологического исследования может быть обнаружение конкрементов желчного пузыря и протоков при явной клинической картине холецистита Нередко исследование бывает необходимым для дифференциальной диагностики между органическими и функциональными нарушениями желчных путей, для выяснения характера желтухи , установления причины постхолецистэктомического синдрома, определения состояния желчных путей при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и т.д. Совершенно очевидно, что у больного необходимо стремиться выявить признаки воспалительного процесса и конкрементов желчного пузыря и протоков Вот те два основных вопроса, на которые должен ответить рентгенолог при обследовании больных с подозрением на калькулезный холецистит
Последовательность методов рентгенологического исследования желчного пузыря и протоков определяется окончательно после проведения пробы на чувствительность больного к контрастирующему препарату Разумеется , при выборе метода исследования берется во внимание не только это, но и возраст больных, сопутствующие заболевания, результаты проведенного ранее рентгенологического исследования и т.д.

Если больной хорошо переносит контрастное вещество, то основным методом исследования при калькулезном холецистите является внутривенная холецистохолангиография Однако прежде всего следует изучить состояние гепатодуоденальной области на обычных снимках Мы советуем начинать рентгенологическое исследование с обзорного снимка гепатодуоденальной области Частота обнаружения камней желчного пузыря на обзорном снимке невелика, но он дает первые сведения о состоянии желчных путей ,печени , окружающих пузырь органах
По мнению Л. Линденбратена (1969), обзорный снимок определяет очередность дальнейших мероприятий Так, при обнаружении на рентгенограммах желчных камней он рекомендует проводить инфузионную холецистохолангиографию В случае выявления тени увеличенного желчного пузыря больному проводят дуоденографию после желчегонного завтрака
Мы не придаем обзорному снимку решающего значения в выборе метода исследования , но рассматриваем его как необходимый этап рентгенологического исследования Мы не можем также согласиться с утверждением Л. Линденбратена о необходимости инфузионной холеграфии после выявления конкрементов на обзорном снимке ,так как в этих случаях наблюдали контрастирование желчных путей и при обычном струйном внутривенном введении препарата
Информативность обзорного снимка в отдельных случаях мы смогли повысить путем исследования желчного пузыря на фоне пневмоперитонеума При этом тень неконтрастированного пузыря выявляется чаще, а нежные тени рентгеноконтрастных конкрементов становятся видимыми более четко Это исследование оказывается одним из основных у тех больных, у которых выявляются противопоказания для применения контрастирующих препаратов

Следующий этап исследования- контрастирование желчевыделительной системы Вернее, это не этап, а основной метод рентгенологического исследования больного калькулезным холециститом Дело в том, что камни очень часто располагаются не только в пузыре, но и в протоках, а с помощью внутривенной холангиографии можно подробно изучить состояние желчных ходов Внутривенную холецистохолангиографию с введением обычной дозы билигноста (40мл) мы проводили при отсутствии каких-либо реакций на пробное введение препарата Кроме того, следует учитывать и некоторые биохимические пробы: в сыворотке крови должно содержаться не более 1,5-2мг% билирубина, не менее 3,5г% альбуминов , альбумино-глобулиновый коэффициент не должен быть меньше 1, иначе контрастное вещество выделяется в основном почками Первый снимок выполняется через 30минут после введения препарата , когда обычно наступало оптимальное контрастирование желчных протоков Если заполнение протоков к этому времени отсутствовало , снимок повторяли через 45минут после введения контрастного вещества Следующие рентгенограммы делали через 1,5 и 2 часа после введения контрастного вещества и через 30-40минут после желчегонного завтрака

Надежность результатов рентгенологического исследования во многом определяется томографией , причем это зависит не только от качества рентгенограмм , но в большей степени от своевременности проведения послойного исследования и точного определения показаний к нему Послойные снимки желчного пузыря должны проводиться , если тень его неоднородна и нет четкого представления о его структуре Затрудняют изучение структуры кишечное содержимое и газ, наслаивающийся на область пузыря Особенно это касается мелких камней , которые удается различить в некоторых случаях только на томограммах
Послойное исследование желчных протоков должно проводиться в промежутке между 30-й и 45-й минутами Показаниями для его применения , по нашему мнению, являются все случаи калькулезного холецистита , отсутствие изображения какого-либо отдела желчных протоков на рентгенограмме , увеличение калибра желчных ходов на всем протяжении или на ограниченном участке , слабо интенсивная тень протоков на рентгенограмме , наличие конкрементов в желчном пузыре Из числа наших больных рентгенологические признаки конкрементов желчных путей в 20% обнаружены только на томограммах ,а в 30%-при послойном исследовании они определялись более четко

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов