Томография  желчного пузыря и протоков

Первые упоминания о томографии желчного пузыря в литературе относятся  к 1944 году В отношении томографии желчных протоков впервые стало известно лишь спустя 10 лет Hornykiewytsch и Stender  в 1953 году провели послойное  исследование желчных путей 25 больным на фоне внутривенной холецистохолангиографии  Тогда они не увидели преимуществ  томографии Позднее , основываясь  на значительно большем опыте , они отказались от своего  негативного  отношения  к данному методу и стали рекомендовать его почти во всех случаях патологии  желчевыделительной  системы

Первое сообщение о холецистотомографии  в отечественной литературе принадлежит Груздеву , описавшему в 1954 году методику исследования  и представившему  материал 40 наблюдений

В отношении деталей техники исследования  мнения  этих авторов различны , но все они единодушно подчеркивают  преимущества  томографии в исследовании желчного пузыря  и протоков , особенно при желчнокаменной болезни

С целью улучшения видимости изображения желчного пузыря и протоков у большинства  наших больных проводилась томография  , с углом качания  трубки 30 или 45 град в положении больного лежа на животе

Однако Б. Груздев (1954),Orloff (1954) полагают , что томографию желчных протоков  выгоднее проводить , когда больной лежит на спине Вначале мы пользовались этой рекомендацией , однако в дальнейшем наши наблюдения  показали, что выбрать оптимальный срез в положении исследуемого на спине значительно труднее , чем в тех случаях , когда он лежит лицом вниз По мнению Crosta, Favero (1960) , укладка больного во многом зависит от конституции исследуемого В частности , у астеников они рекомендуют проводить послойное исследование в положении  на спине Для выявления  плавающих камней желчного пузыря лучше воспользоваться  послойным исследованием в вертикальном положении больного

Gilles и Duellier (1959)  предлагают  два метода определения оптимального среза для общего желчного протока в зависимости от объема  и веса больного При передне-заднем размере тела на уровне реберной  дуги, равном 16 см , оптимальный  срез для общего желчного  протока , по их мнению , располагается  на 6см от передней брюшной стенки При увеличении или уменьшении этого размера на 1 см глубина слоя увеличивается  или уменьшается  на 0,5см

В зависимости от веса больного они рекомендуют более простой способ определения нужного слоя К весу больного в килограммах авторы прибавляют  число «15» и получают уровень оптимального среза для общего желчного протока в миллиметрах При этом больной лежит на животе Например, при весе больного в 60кг уровень общего желчного протока равен 7,5см(60+15= 75мм) Оба метода , на наш взгляд, представляют интерес благодаря своей простоте Однако первую закономерность нам не удалось отметить во всех случаях А зависимость оптимального  слоя от веса нам кажется  сомнительной , так как сагиттальный  размер тела у разных больных может быть неодинаковым  даже при одном и том же весе Ведь передне-задний  размер тела определяется  конституцией  индивидуума

Мы измеряли передне-задний размер грудной клетки на уровне нижнего края  реберной дуги по средней ключичной линии всем больным, которым проводилась томография  Сопоставляя результаты  измерений грудной клетки с величиной оптимальных томографических срезов, мы нашли , что у больных с передне-задним размером от 15 до 20см желчные протоки лучше видны на уровне 5-6-7 см ,а желчный пузырь –на глубине 2-3-4см (рис17) При сагиттальном  размере грудной клетки от 20 до 25 см оптимальными  срезами для протоков явились 7-8-9 см, а для желчного пузыря -4-5-6см

По мнению Bauer(1951), глубина среза первого слоя при томографии желчного пузыря зависит от толщины стенки живота, о которой можно судить по приподнятой складке кожи передней брюшной стенки У полных больных послойное исследование он начинал с 4см , у худых –с 2см Этот вывод нам представляется  вполне убедительным , а указанные томографические срезы для желчного пузыря соответствуют  оптимальным С целью определения глубины залегания  желчного пузыря и протоков по отношению к передней брюшной стенке мы провели рентгенографическое  исследование их на 30 трупах людей Снимки выполняли в прямой и боковой проекциях после наполнения желчных путей взвесью бария  или диодоном  На основании этих исследований мы убедились , что глубина томографического  слоя  зависит и от полноты  больного ,и от его конституции Пол и возраст существенного значения  при этом не имеют

Сейчас снова  повысился  интерес к теории томографического изображения  Появился  ряд работ, в которых обсуждается  толщина томографического  слоя  и выбор направления  размазывания (Шотемор ,1963, Виннер и Шулутко  ,1971) Утверждается,  например,  что толщина томографического  слоя зависит от направления  размазывания  

Бытует  такое мнение, что чем больше угол качания  трубки и тоньше томографический слой , тем четче  изображение изучаемого объекта Такой взгляд принципиально  ошибочен Дело в том, что толщина томографического слоя  при линейном размазывании одинакова  независимо от того , находится  ли объект исследования  параллельно или перпендикулярно  направлению движения  рентгеновской трубки Следует лишь помнить , что меняется  степень размазывания : она больше при поперечном положении объекта исследования  к ходу рентгеновских лучей и меньше – при продольном Степень размазывания  и четкость изображения  находятся  в обратной зависимости Размазывание или нерезкость увеличивается  по мере приближения  длинной оси объекта исследования к 90град по отношению к ходу рентгеновской  трубки и по мере увеличения  угла качания  

Поскольку в эксперименте  , да и в клинической  практике в процессе томографии мы не имели дела с линией как объектом исследования , а изучали геометрические фигуры (цилиндр, шар, конус и т.д.) , имеющие  определенную толщину, то на степень размазывания , то есть четкость изображения решающее влияние оказывает толщина  объекта Толщина стенки полой трубки в зависимости от направления размазывания  (угла падения  рентгеновских лучей) будет различной (см. схему)

Таким образом , при выборе направления  томографии нужно помнить о том ,  что степень размазывания  больше при поперечном ходе рентгеновской  трубки, однако четкость и резкость изображения будут лучше при продольном  способе томографии Этот вывод подтверждается  нашим экспериментом Пять серий трубок различной длины были уложены на глубине 0,5см друг от друга Затем мы проделали  послойное  исследование  при продольном и поперечном размазывании (рис. 18а,б) На этих снимках с полной  очевидностью констатируется  тот факт, что степень размазывания  не зависит от его направления Сравните величину полутени трубок, находящихся  вне плоскости томографического слоя  Она одинакова  при любом  виде движения  рентгеновских лучей и любой длине  трубок Почему же тогда при продольном размазывании чем длиннее  трубка, тем четче  и менее размазанной она кажется  , даже в том случае, если находится далеко от томографического слоя? Вместе с тем четкость  изображения трубок при поперечном размазывании не зависит от их длины, все они , за исключением одной , выявляются  неясно

Попытаемся  объяснить это явление Установлено, что степень размазывания  находится  в обратной зависимости от размеров объекта и его плотности Следовательно, при одинаковой  плотности трубок объем  объекта в процессе продольного направления  размазывания  всегда больше , чем при поперечном размазывании (рис18) В принципе томография –это искусственно  вызванная  нерезкость  изображения Нерезким  оно становится  потому, что на фоточувствительную  пленку падает постоянно смещающаяся  тень исследуемого объекта Времени экспозиции  в этих участках  недостаточно ,чтобы засветить пленку и получить в этом месте отчетливое  изображение Вот почему , если цилиндр (трубка) расположен перпендикулярно  к движению рентгеновской  трубки , тень от него не успевает  оставить след на пленке При его параллельном  расположении тень от центральных  участков в течение всей экспозиции падает на один и тот же участок пленки Лишь в концевых отделах цилиндра можно уловить  эффект размазывания  Только поэтому на томограммах длинных трубок при продольно размазывании можно отметить достаточную четкость изображения , независимо от глубины их расположения

Если рассматривать фрагмент рентгенограммы 18а, то определить по четкости изображения  трубку, лежащую в плоскости томографического слоя, пожалуй , будет невозможно

Для выбора направления  размазывания  и угла качания  трубки применительно  к желчному пузырю  и протокам мы провели следующий  эксперимент Вначале изготовили фантом-модель печени и желчевыделительной  системы-из парафина  с передне-задним  размером , соответствующим среднему субъекту На глубине от 4 до 12см поместили систему трубок и искусственный  желчный пузырь ,которые  должны были имитировать желчные пути (рис 18в) Эту систему искусственных желчевыделительных  путей в последующем заполняли контрастным веществом в большем или меньшем количестве , создавая  тени различной  интенсивности

Затем мы провели томографию фантома  при различных положениях объекта , поперечном и продольном направлении хода трубки и с углом качания  в 5град,30град и 45град (рис 18г, д, е) Результаты нашего эксперимента показали , что продольное размазывание с  углом качания  трубки в 30град наиболее оптимально для  изучения состояния  желчных путей Такой угол качания  обеспечивает выделение слоя  толщиной около 0,7-0,8см Угол качания  в 45град и более дает возможность «нарезать» очень тонкие слои Но они не увеличивают  объема информации Вместе с тем количество снимков , которые необходимы для детального изучения  желчных путей, при увеличении угла качания должно возрастать А это невыгодно и небезразлично  для больного К тому же при слабой интенсивности  изображения  желчных путей томография  с углом качания  трубки в 30град дает  более отчетливое  изображение , чем при 45град Исходя из этого положения , lange (1954) угол качания  трубки в 30град использовал при слабом контрастировании желчной системы Если отмечалась  достаточно высокая  интенсивность изображения , он пользовался  углом качания , равным 50град

В процессе сопоставления  качества  изображения  на снимках , выполненных во время  продольного и поперечного  хода рентгеновской  трубки, мы установили ,что общий желчный проток и желчный пузырь выявляются  четче при продольном размазывании ,а печеночные ходы –при поперечном При этом следует учесть , что камни намного чаще определяются  в общем желчном протоке, чем в печеночных Это и обусловило  наше решение применять в дальнейшем только продольное размазывание  

Еще в 1931 году Ziedses des Plantes  описал томографию с небольшим углом качания  трубки (5-10град) как специальный метод рентгенологического исследования  Этому методу он дал название «зонография»  С того времени  опубликованы  только единичные работы , посвященные  данной  методике исследования  и ее клиническому  использованию В некоторой степени  это связано с тем, что до последнего времени немногие томографические аппараты снабжены устройством, обеспечивающим послойное исследование с малым углом качания  трубки Между тем ее преимущества  перед обычной томографией известны Так, Pignatoro(1961), Swart (1966), проводя  исследование  при угле качания  трубки 5град, отметили повышение интенсивности изображения  желчных протоков по сравнению с обычными томограммами , что объясняется  увеличением толщины снимаемого  слоя Кроме того, с помощью зонографии им удалось получить изображение всех отделов желчных путей на одном снимке, в то время  как при большом угле качания  трубки требуется  несколько томограмм

Действительно  , этот метод исследования обладает  некоторыми преимуществами по сравнению с обычной томографией , особенно при слабом контрастировании  желчных протоков Однако зонография имеет низкий  эффект размазывания , и потому не всегда с ее помощью можно решить одну из важных задач послойного исследования – устранение мешающих теней соседних органов Во всяком случае , на основании  наших экспериментов  , заметных улучшений в качестве изображения  на зонограммах , по сравнению  с обычными томограммами , мы не нашли Наши дальнейшие клинические испытания зонографии подтвердили  это положение

Послойное  исследование желчных протоков мы проводили через 30 минут после внутривенного  введения  контрастного вещества, если они к этому времени были видны на рентгенограмме Если же протоки через 30 минут не определялись , то томографию начинали через 45 минут после введения билигноста (рис19) К послойному  исследованию желчного пузыря  приступали  через 1,5-2 часа в зависимости от степени его наполнения  контрастным  веществом (рис20)

Тени печеночных  , общего желчного протоков и верхней части 12пк обычно определяются  в одном томографическом слое Дистальный  отдел общего желчного протока виден лучше на 1см дорзальнее Пузырный проток и шейка желчного пузыря  располагаются  ближе к брюшной стенке Еще более поверхностно находится  дно желчного пузыря

Послойное исследование позволяет получить отчетливое изображение всех отделов желчевыделительной  системы ,что, естественно , облегчает диагностику заболевания Кроме того, на томограммах тени желчного пузыря  и протоков выглядят более интенсивными , чем на рентгенограммах Это позволяет точно определить их размеры  , форму и структуру (рис21)

Послойное исследование желчного пузыря с не меньшим  успехом можно проводить и при пероральной  холецистографии При нарушении концентрационной  функции пузыря, когда контрастирование его было очень слабым, этот метод вносил много ясности в результаты исследования

При всех преимуществах томографии нельзя не учитывать той лучевой нагрузки, которую получают больные во время исследования Как сообщает Bucolund (1959) , при послойном исследовании желчного пузыря у тонкого субъекта  экспозиционная  доза на коже при обычной томографии составляла 3,6р, а при симультанной -0,29р , у толстого  субъекта –соответственно 8,0 и 1,05р Такая разница в лучевой нагрузке при обычной и симультанной  томографии , естественно , побуждает применять последнюю Однако качество снимков при  использовании симультанной кассеты во многом уступает  последовательной  томографии Гинзбург, Каган, Зюнник, Чернявская (1969) провели симультанную  томографию желчных путей у 201 больного Сравнивая  результаты рентгенографии и томографии, они отметили явные преимущества  последней в исследовании как желчного пузыря , так и протоков Однако авторы вынуждены  признать , что симультанные  томограммы менее контрастны и более «зернисты», чем обычные

 Мы также пользовались одномоментной многослойной томографией и применяли для этой цели отечественную кассету «Симултан» Сравнительно низкое качество получаемых при этом томограмм мы объясняем тем, что пористый поролон , из которого изготовлены прокладки , оставляет на пленке зернистый фон, ухудшающий видимость изображения желчных путей Пытаясь устранить этот недостаток , мы создали собственный вариант симультанной кассеты Прокладки между усиливающими экранами мы изготовили из мелкозернистого пенопласта Однако это лишь незначительно улучшило качество снимков Отчетливое изображение получалось только на первых двух прилежащих к больному пленках На остальных же изображение было слабым и нечетким Это, с нашей точки зрения, объяснялось тем, что нам не удалось подобрать нужную чувствительность экранов соответственно каждому слою Вместе с тем, несмотря на имеющиеся еще недостатки симультанной томографии , нам думается , она может быть с успехом применена для послойного исследования хорошо контрастированного желчного пузыря Желчные протоки лучше исследовать путем однослойной томографии
Мы уже указывали , что в отечественной литературе немного работ, посвященных послойному исследованию желчных путей В большей части из них (Е. Каган ,1961; З.Попова ,1962; М.Лукин ,1963) лишь упоминается о возможности томографии при контрастировании желчевыделительной системы В отдельных работах специального характера (Б. Груздев ,1954; М.Дубинский ,1963; С.Бродский ,1965; М.Шпильт ,1968) некоторые вопросы методики и техники обсуждаются более подробно Значительно шире этот вопрос освещен в иностранной литературе В этих работах в полной мере представлена методика исследования и значительно меньше места уделено диагностической ценности метода На этот счет мнения зарубежных авторов довольно разноречивы Большинство отмечает преимущества томографии в исследовании желчных путей (Solahattin,Erk ,1944; Heuck, Leupold,1955; Levene , Parkins, 1956) Crosta с соавторами (1960) получил возможность обнаружить изменения желчных путей только после томографии , а у 27,5% больных этот метод исследования обогатил результаты внутривенной холеграфии новыми сведениями По данным Belanic, Katunaric ,Basik (1962), диагностическая ценность томографии несколько выше Проведя 426 послойных исследований желчных путей, они в 45% случаев получили дополнительные сведения, а в 20% изменение желчных путей обнаружили только при томографии Kunz (1963) отмечает улучшение результатов исследования с помощью томографии у 70% больных с патологией желчных путей Наряду с этим некоторые авторы полагают , что диагностическая ценность этого метода невелика Так , Л. Збыковская (1962) указывает , что только у 4 из 17 больных при томографии удалось получить более четкую тень желчного пузыря с дефектами наполнения Cabanis (1957) , основываясь на 280 исследованиях , отметил, что в 64,6% случаев томография при исследовании желчных путей оказалась бесполезной
Томографию желчного пузыря и протоков мы проводили почти у всех наших больных при внутривенной холецистохолангиографии и у некоторых –при пероральной холецистографии Мы пытались выяснить ценность и место послойного исследования в диагностике заболевания желчных путей и главным образом в выявлении конкрементов ,уточнить оптимальные срезы для протоков желчного пузыря Непосредственным толчком , побудившим нас прибегнуть к томографии были трудности в интерпретации рентгенограммы Они заключались в следующем: отсутствие тени желчного пузыря или протоков на обычных снимках , слабое контрастирование их, наложение теней соседних органов(кишечника , почек, ребер , позвоночника) на изображение желчных путей , отсутствие контрастирования 12пк Особенно затрудняет исследование наличие газа в кишечнике, который маскирует изменение желчных путей, или создает впечатление ложных камней Если при рентгенографии желчного пузыря эти трудности можно частично преодолеть посредством прицельных снимков или изменения положения больного , то достичь свободного изображения желчных ходов значительно труднее

У многих из наших больных установить диагноз удалось благодаря данным , полученным при томографии Однако послойное исследование проводилось не только в неясных для диагностики случаях , но и тем больным , у которых четкие рентгенологические данные были выявлены на обычных снимках Нам казалось целесообразным использовать послойный метод и в этих случаях для уточнения некоторых деталей, имеющих важное значение в процессе принятия решения о выборе лечебной тактики и объема оперативного вмешательства
Преимущество томографии в выявлении теней желчного пузыря и протоков отмечают и другие авторы Cabanis (1957) провел 100 послойных исследований желчных путей при отсутствии их изображения на рентгенограммах При этом в 3 случаях ему удалось получить общий желчный проток и в 9-тень желчного пузыря Мы, наоборот, в подобных случаях тень желчного пузыря выявляли значительно реже, чем тень протоков

В редких случаях на обзорных снимках нам удавалось видеть желчные ходы на всем протяжении Дистальный отдел общего желчного протока, где наиболее часто локализуется патологический процесс, на рентгенограммах обычно перекрывается тенями соседних органов –позвоночника , почки , кишечника Получение отчетливого изображения всех отделов желчных путей достигается при использовании томографии
Известно , что в ряде случаев и рентгенологическое исследование желчных протоков во время операции, и осмотр, и пальпация , вскрытие их просвета , и зондирование не гарантируют от оставления в них незамеченных камней Это может стать причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома Согласно литературным данным, частота постхолецистэктомического синдрома достигает 25%
Томография протоков ,кроме дефектов наполнения, позволяет выявить и другие рентгенологические признаки конкрементов Так, мы наблюдали обрыв желчного протока в области обтурации в форме вогнутой линзы В случаях частичной непроходимости протока контрастное вещество обтекает конкремент с одной стороны в виде серпа или с обеих сторон в виде раковой клешни (В.Виноградов , П. Мазаев, Ф. Брагин ,1969)

Рентгенологические признаки изменений желчных протоков, сопутствующих холедохолитиазу , разнообразны Наряду с расширением протоков иногда отмечается сужение вследствие воспалительных изменений их стенок В дистальном отделе общего желчного протока может наблюдаться зазубренность его контуров и сужение просвета , вызванное панкреатитом Наконец, удается видеть стеноз сфинктера Одди, приводящий к задержке эвакуации контрастного вещества в 12пк(рис22)
Crosta,Favero (19600 указывают ,что томография , позволяя уточнить форму терминальной части холедоха , способствует диагностике функциональных и органических изменений сфинктера Одди Форма культи общего желчного протока при спазмах после введения морфия , по их мнению, имеет вид усеченного конуса При спастических поражениях отмечается сужение дистальной части протока в виде запятой , веретенообразное истончение ее При инфильтрации или фиброзном перерождении сфинктера Одди они выявляли зияние сфинктера, о чем говорит непрерывное поступление контрастного вещества в 12пк Учитывая такое своеобразное результатов послойного метода в выявлении характера дистального отдела общего желчного протока , авторы считают, что в ряде случаев морфинная проба оказывается излишней Томографическое исследование желчного пузыря и протоков проведено нами более чем у 300 больных Сравнив результаты обычной рентгенографии и послойных снимков , мы нашли , что новые сведения при томографии протоков были получены в 68,9% , желчного пузыря –в 41,5% случаев Существенно важно, что в 13,3% информация поступила только при томографии желчных протоков и в 11,7%-при изучении послойных снимков желчного пузыря
Коллективный опыт подтверждает большое значение томографии в диагностике холецистита Послойное исследование вносит важные диагностические сведения в определение контуров желчного пузыря Оно позволяет выявить мелкую зазубренность краев, обусловленных перипроцессом В подобных случаях на обычных снимках тень желчного пузыря может представляться неизменной

В отдельных случаях послойное исследование оказывает существенную помощь и в диагностике функциональных нарушений желчевыделительной системы Например, Б. Груздев (1954) с помощью томографии выявлял остатки контрастного вещества в желчном пузыре после сокращения , в то время как на рентгенограммах желчный пузырь представлялся опорожнившимся Baumel, Rebone, Fassio, Pelissier (1956) ценность послойного исследования в диагностике дискинезий видят в том, что оно помогает выявить спазм сфинктера Одди и рефлюкс в панкреатический проток Johnes ,Manton, Pick (1960) использовали томографию в целях обнаружения признаков поступления контрастного вещества в 12пк Мы также отмечаем , что тень контрастированной 12пк иногда определялась только на томограммах А это в ряде случаев имеет существенное значение Так , при отрицательных результатах исследования контрастирование 12пк говорит о недостаточности сфинктера Одди

 

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов