Туберкулезный спондилит

Исключительное ,а именно первое место по своему практическому значению принадлежит туберкулезу  позвоночника , на долю которого падает до 40% всех случаев костного туберкулеза Туберкулезный спондилит приходится  наблюдать во всех возрастах; в каждом периоде жизни ему свойственны  такие особенности , которые имеют значение для рентгенодиагностики В раннем  детском  возрасте из всех 25 позвонков  чаще поражается  шейный , отчасти пояснично-грудной отдел позвоночника , в школьном возрасте –грудные  позвонки , у взрослых людей на первом месте (две трети всех случаев) по частоте заболевания стоит поясничный отдел позвоночника  В общем 60% всех случаев заболевания приходятся  на грудные позвонки и 25% -на поясничные

В подавляющем большинстве случаев туберкулезный фокус поражает тело позвонка ; однако есть указания , что в шейной части позвоночника , особенно у детей , остит гнездится  вначале в дужках или даже переходит со стороны межпозвонковых  суставов , то есть туберкулезный  спондилит вначале здесь является  в сущности спондилартритом

Губчатое вещество тела позвонка очень богато сочным миелоидным  костным мозгом , обильно снабжающимся  кровеносными сосудами Здесь туберкулезный очаг может развиваться  то более или менее эксцентрично в центральных участках тело позвонка –так называемый  центральный  тип  поражения одного только позвонка с относительно небольшим захватом  хрящевых дисков ,то процесс гораздо  более часто гнездится  в прилегающих друг к другу участках двух тел и в межпозвонковом  хрящевом диске –так называемый межпозвонковый  (интервертебральный ) тип  туберкулезного спондилита

Патологоанатомические  исследования показывают , что многочисленные туберкулезные  гнезда,  рассеянные  во многих участках позвоночного столба, сплошь и рядом лежащие далеко друг от друга , отделенные нормальными позвонками  ,являются  частой находкой на распилах позвоночного столба При жизни эта множественность свежих экссудативно-казеозных  очагов при спондилите  не определяется ни клинически, ни рентгенологически Множественность фокусов , несомненно, обусловливается  самой гематогенной  метастатической  природой происхождения костного туберкулеза вообще и лишь во вторую очередь распространением  инфекции под связочным  аппаратом

Эти секционные данные нисколько не умаляют правильности практической  , чисто диагностической установки, что грубые изменения, определяемые  при туберкулезном  спондилите клинически и рентгенологически, локализуются  на одном уровне в отличие от системных заболеваний позвоночного столба ,дающих видимые поражения на всем протяжении ,или на протяжении целых отделов позвоночника Впрочем , и при туберкулезе  рентгенологически не так уж редко наблюдается  одновременная локализация деструктивных  явлений  в двух изолированных  друг от друга местах  на различной высоте Рентгенологически чаще всего поражаются  два позвонка , один из них в большей степени , чем другой , но часто разрушаются  три, четыре и большее число смежных позвонков Наибольшее разрушение среди захваченных процессом позвонков всегда происходит в среднем или в средних телах

Туберкулезный спондилит обычно, во  всяком случае у детей, имеет характер казеозного  остита Фокус в теле позвонка поэтому плохо отграничивается  от соседних незанятых  патологическим экссудатом участков  губчатого вещества  Быстро распространяющийся  процесс сопровождается  обильным распадом, имеются  обширные некрозы костного вещества  с секвестрацией Пораженное тело сдавливается , причем это сплющивание происходит главным образом в передней  части , где разрушается  больше всего костных трабекул Тело принимает хорошо известную клиновидную форму, образуется  типичный угловой горб

Очень существенную роль для понимания рентгенологической картины имеет раннее вовлечение в процесс межпозвонкового  диска, который частично разволакнивается , омертвевает  и подвергается  распаду Остающиеся  части его лишаются  основных свойств –эластичности и упругости, и весь диск, как и тело позвонка, сплющивается  в значительной степени или  даже целиком разрушается  (рис.138)

Главное практическое значение всякого диагностического метода при костном туберкулезе заключается  в возможности раннего распознавания заболевания К сожалению , ранняя  рентгенодиагностика  туберкулезного спондилита не стоит на желаемой высоте, сплошь и рядом нет возможности поставить ранний определенный диагноз туберкулеза позвоночного столба на основании одних только рентгенограмм Значение хорошо обоснованных положительных клинических симптомов при подозрении на начинающийся спондилит в общем нисколько не уменьшается  при отрицательных рентгенологических данных Практически, однако, принципиально следует каждого больного, у которого с достаточным основанием предполагается туберкулезное поражение позвонков, подвергать рентгенологическому исследованию Это необходимо потому, что нередко клиническая  и рентгенологическая  картины не соответствуют  друг другу : в тех случаях, в которых налицо лишь ничтожные клинические симптомы, рентгеновские снимки могут неожиданно обнаружить значительные анатомические изменения, и , наоборот, при ясно  выраженном несомненном для туберкулеза клиническом симптомокомплексе  безупречные рентгенограммы дают разочаровывающую нормальную картину Так называемый  латентный период рентгенодиагностики  ,который длится  от появления первых клинических симптомов до ясных изменений на рентгеновских  снимках, исчисляется  не больше чем в 3-4 месяца и только в редчайших  случаях растягивается  до года и больше Таким образом ,здесь как и везде, один метод исследования  дополняет другой , и преимущественное диагностическое значение принадлежит в каждом отдельном случае тому методу исследования ,при помощи которого получаются  достоверные положительные сведения в пользу заболевания

1

 

Небольшой казеозный  фокус  в углу тела позвонка ,как правило, не дает ясных рентгенологических  симптомов  как в силу его гистологических особенностей ,то есть сохраненной надолго целости губчатого остова, так и из-за чисто технических условий рентгенографии позвоночника Передняя часть тела позвонка далеко отстоит  от пленки , она ложится  своей тенью на другие элементы позвоночника , весь позвоночный столб  окутан мощным массивом мягких тканей –источником богатого вторичного излучения; и при идеальном исследовании позвоночника, при лучших технических условиях, на задних рентгенограммах очень ранний туберкулезный процесс не обрисовывается почти никогда ,а только на боковых снимках он становится  в довольно редких случаях заметным

Такие часто отмечаемые в протоколах рентгенологические «симптомы» ,как «смазанность рисунка» , «более светлое пятно», «фокусное затемнение» и т.д. ,которые обнаруживаются  в теле позвонка при попытке найти хотя что-нибудь для объяснения  того или иного клинического симптома , не имеют диагностической ценности Подобные  признаки относятся  больше к области фантазии ,чем патологической анатомии, и  повторное рентгенологическое исследование   выявляет  их ошибочность Этих «фокусов» можно на первой попавшейся  рентгенограмме определить сколько угодно, сличение одноименных образований и справа и слева от средней линии всегда покажет мелкое расхождение в деталях рентгенологической картины ,ибо и анатомически не существует  абсолютной симметрии во всех элементах позвоночника, и рентгенографически  вполне обычны асимметрии  проекции, пусть ничтожные, не превышающие  пределов в несколько градусов «Фокусы просветления» выискиваются  неопытными  исследователями чаще всего в поясничном отделе позвоночника ,где поводом к ошибочном заключению служат газовые пузыри в кишечнике пациента , недостаточно тщательно подготовленного для рентгенографии За очаг разрушения может также быть принято и то более светлое ограниченное косой линией место тени тела 4 или 5 грудного позвонка, которое имеет на снимке в заднем положении своим анатомическим субстратом главный бронх, обыкновенно правый

Определенное диагностическое значение получает на рентгенограмме только ясно обрисовывающийся  дефект тела позвонка ,который , конечно, является  не ранним симптомом заболевания, а выражением значительного деструктивного процесса Лишь в виде исключения удается  обнаружить клиновидный дефект в одном из углов позвонка; более обычной картиной является  плоский дефект верхнего или нижнего края тела со стороны межпозвонкового  пространства  с типичными для туберкулеза изъеденными  контурами , который доходит до угла тела справа или слева В некоторых случаях поверхностные дефекты обнаруживаются  на двух прилегающих друг к другу поверхностях  позвонков Несомненным симптомом  большого туберкулезного разрушения является  отсутствие  верхней  или нижней половины или большей части тела позвонка ,также с неровными краями  При этом характерно , что поперечные размеры позвонка при туберкулезе не увеличиваются  Всякие пролиферативные оссифицирующие явления в активных стадиях заболевания неизменно отсутствуют

Одним из ранних , наиболее постоянных и важных признаков туберкулезного спондилита является  сужение, вернее, снижение высоты межпозвонкового  пространства , которое имеет на снимке в заднем положении равномерный характер, то есть справа и слева от средней линии диск сплющивается  в одинаковой степени На боковом же снимке диск сдавлен спереди больше, чем сзади , так как передние отделы хряща ,как уже было упомянуто , больше разрушаются , чем задние Сужение межпозвонкового  пространства  очень веско говорит в пользу туберкулеза лишь в том случае, если оно является  единичным, а не распространяется  на целый отдел позвоночного столба При небольших сужениях светлой межпозвонковой  полоски, то есть в начале заболевания, края позвонков могут быть гладкими и неизменными , при более значительных сужениях никогда не отсутствует  неровность контуров края  одного или обоих позвонков, или краевой дефект в кости При полном разрушении хрящевого диска верхняя и нижняя поверхность позвонков прилегают друг к другу , и межпозвонковая  щель на рентгенограмме исчезает полностью Само собой  разумеется ,при  оценке сужения межпозвонковой щели необходимо иметь в виду те источники ошибок, которые зависят от всевозможных проекционных условий

Разрушение тела или тел позвонков и хрящевых прослоек ведет к точно определяемой на рентгенограммах деформация позвоночного столба Полуразрушенное тело позвонка оседает и вклинивается  в тело соседнего, причем обыкновенно получается  угловое выпячивание оси позвоночника, своей верхушкой направленное кзади –горб , gibbus Заметное  боковое смещение ,когда ось позвоночника на месте поражения сдвигается  в сторону, то есть вправо или влево, наблюдается  сравнительно редко На боковом снимке со всей анатомической ясностью выступает клиновидная  форма одного или двух позвонков ,и точно может быть измерена величина углового изгиба Хорошо видна также картина сравнительно мало измененных  межпозвонковых  суставов ,которые туберкулезный процесс щадит , а также расхождение остистых отростков Необходимо иметь в виду , что небольшое сдавление передней части тела позвонка  сверху вниз может на заднем снимке остаться необнаруженным , так как высота тела позвонка на рентгенограмме зависит от проекции не переднего ,а заднего края тела, ближе прилегающего к пленке Исследование в боковом положении поэтому совершенно незаменимо и обязательно в каждом случае заболевания позвоночника , подозрительном на туберкулезный процесс

В более или менее застарелых случаях туберкулезного спондилита в детском возрасте на боковых рентгенограммах бросается (рис. 139)  в глаза поразительное несоответствие  между размерами тел позвонков над и под местом разрушения, а именно все краниально лежащие позвонки значительно меньше, чем каудальные Эта закономерность впервые установлена Менаром (Menard)  и подтверждается  Шморлем (Schmorl) ,а также в нашей обширной серии детских  наблюдений Причина этого отставания  в росте краниальной части позвоночника при туберкулезном  спондилите до сих пор еще не нашла удовлетворительного объяснения , но во всяком случае должна быть найдена в области нейротрофических нарушений

На боковом снимке при горбе также хорошо видно стойкое смещение вперед студенистых ядер  в межпозвонковых  дисках  выше и ниже места поражения Степень этого смещения зависит главным образом от величины угловой деформации и от давности заболевания; чем острее ангуляция  горба и чем больше времени понадобилось на его развитие , тем сильнее отодвинуты вперед мякотные ядра, тем больше соответственно  видоизменяются  площадки тел позвонков Особенно это заметно в поясничном отделе позвоночника Нет сомнения ,что это явление приспособления  к новым статико-механическим условиям функции позвоночного столба, когда межпозвонковым хрящевым дискам и прежде всего студенистым  ядрам приходится  выполнять свою сложную буферную роль совсем по-иному ,чем в норме

Деформация сказывается также на снимке грудного отдела позвоночного столба в заднем положении в типичной картине сужения межреберных промежутков , причем ребра расходятся  в виде радиусов  из центра, в котором сосредоточено  место наибольшего разрушения Подобная своеобразная  картина лучистого расположения ребер симметрично с обеих сторон  при поражении грудного отдела позвоночника свойственна лишь очень значительным деструктивным  процессам, то есть почти исключительно  только туберкулезным  спондилитам , притом тяжелым Рентгенолог  должен  обратить внимание клинициста на тот факт, что значительно чаще, чем  это принято считать , вблизи разрушенных позвонков эти ребра оказываются  вовлеченными в деструктивный процесс При разрушении и исчезновении поясничных  позвонков приближаются  друг к другу поперечные отростки , облегчающие счет позвонков

Рентгенодиагностика туберкулезной деформации двух нижних поясничных  позвонков , в особенности 5 позвонка, требует крайней осторожности при чтении одной только рентгенограммы в заднем положении Как уже было сказано картина пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит в значительной степени от условий проекции; при неудачной проекции совершенно нормальный по своей структуре объем поясничный позвонок может представиться  сдавленным , или, например, вследствие  наслоения теней 4 и 5 позвонков хрящ может казаться  разрушенным Здесь всегда нужны очень критический анализ рентгенологической картины и точное знакомство с многочисленными нормальными  вариантами; необходим также контроль на боковых снимках Большая часть неправильных рентгенологических диагнозов туберкулезного спондилита падает именно на 5 пятый поясничный позвонок, где, безусловно, истинный туберкулезный процесс фактически и наблюдается  , но все же очень редко

3

 

Громадное значение для рентгенодиагностики  и клиники туберкулезного  спондилита имеет наличие на снимках тени натечного , холодного, или , вернее,  перифокального абсцесса  Давно известно, что клиническая диагностика распада несостоятельна ; при клиническом  исследовании натечник  обнаруживается  не больше чем в 20-25% всех случаев , в то время как на вскрытии им сопровождаются  более 80% туберкулезных спондилитов В настоящее  время мы определяем при жизни благодаря рентгеновым лучам перифокальный абсцесс больше , чем в 80-90% всех случаев туберкулеза позвоночника, если только не ограничиваться  однократным  рентгенологическим контролем ,  а производить исследование повторно  , в различных стадиях заболевания

Для того чтобы холодный абсцесс давал изображение на рентгенограмме , необходим ряд предпосылок  Абсцесс может быть виден непосредственно только тогда ,когда он окружен тканями , которые по своему удельному и атомному  весу отличаются  от его содержимого Этому условию удовлетворяют  натечник в области грудного отдела позвоночника , ограниченный с обеих сторон  светлыми легочными полями В шейном и поясничном  отделах столба при обычных условиях натечник так мало отличается  своей тенью от тени окружающих мягких тканей, что не может стать заметен на рентгенограммах непосредственно Поэтому именно в пределах грудной клетки  так часто, а именно на материале авторе почти во всех 100% несомненного казеозного  туберкулезного спондилита и распознается  рентгенологически распад

Рентгенологическая картина перифокального абсцесса , окружающего разрушенные грудные  позвонки, в большинстве случаев крайне характерна (рис 140) При поражении средних грудных позвонков  абсцесс дает тень, окутывающую позвоночник в виде веретена , длинная  ось которого совпадает с осью позвоночного (рис 141) столба Иногда абсцесс имеет форму , напоминающую луковицу, или более округлую, или грушевидную ,или так называемого  ласточкина гнезда, с провисанием обоих мешков, или правильную овальную или даже почти цилиндрическую  Почти всегда тень холодного абсцесса охватывает позвоночник симметрично, иногда , впрочем, он больше выступает с одной стороны,  а именно справа, так как слева распространению  гнойника может препятствовать плотно фиксированная  нисходящая  грудная часть аорты Диаметр перифокального  абсцесса обыкновенно  равен 2-2,5 диаметрам позвоночника , в более редких случаях размеры натечника так велики , что симулируют  большую опухоль средостения Максимальный поперечник перифокального абсцесса всегда пересекает позвоночника на уровне наибольшего  поражения, и по этому признаку можно в некоторых случаях ,когда

2

 

ряд   разрушенных  позвонков слился  в одну массу , выяснить ,какой именно по счету позвонок больше всего деформирован Наружные контуры перифокального  абсцесса всегда совершенно гладки и очень резко ограниченны;  они соответствуют  туго натянутым стенкам гнойника , то есть отслоенным  плотным связкам ,в особенности передней продольной связке , испытывающим  изнутри, со стороны полости с распадом , некоторое давление Распад очень богат фосфорнокислой  известью, содержание которой в казеозных  или фунгозных массах очень значительно , и поэтому дает такую интенсивную  тень Именно в грудном отделе позвоночника содержимое абсцесса бывает очень плотным в отличие от натечников поясничного отдела, более жидких и подвижных Поэтому тень абсцесса хорошо выделяется  и на жестких снимках сквозь тень грудины ,сердца и всех органов средостения

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов