Клиника кетоацидоза и кетоацидотической комы

Кетоацидотическая  кома-это завершающая  стадия  так называемого  кетоацидотического  цикла ,развитию  которой предшествуют  стадии кетоза,кетоацидоза ,прекомы . Каждая из последующих  стадий  отличается  от  предыдущей  усугублением  метаболических  расстройств ,нарастанием  выраженности  клинических  проявлений ,степени  угнетения  сознания  и, таким образом ,тяжести  общего  состояния  больного

Развивается  кетоацидотическая кома постепенно ,обычно в течение  нескольких суток ,однако  при наличии  тяжелой  сопутсвтвующей  инфекции  сроки для ее развития  могут быть  более  сжатыми -12-24 часа

Ранними признаками  начинающейся  декомпенсации  СД, характеризующими  состояние  кетоза , являются  такие  клинические  симптомы  как нарастающие  сухость  слизистых и кожи ,жажда ,полиурия,слабость ,снижение аппетита ,потеря  массы тела ,головная боль,сонливость ,легкий запах  ацетона  в выделяемом воздухе .Иногда  у больных  СД может не  быть выраженных  изменений  в общем  самочувствии (даже  при имеющихся  умеренных  признаках  гипергликемии ),а основанием  для установления  кетоза  в таком случае  может служить  положительная реакция  на ацетон в  моче (кетонурия)

В случае  отсутствия  медицинской помощи  таким  больным  метаболические  нарушения  будут прогрессировать  ,описанные выше  клинические  признаки  дополняются  симптомами  интоксикации  и ацидоза ,что определяется  как стадия  кетоацидоза

Выраженные  на этой стадии  симптомы  общей  дегидратации  проявляются  сухостью  слизистых оболочек ,языка ,кожи ,снижением  мышечного тонуса  и тургора кожи ,тенденцией  к артериальной гипотонии  тахикардией ,олигоурией ,признаками  сгущения крови (повышение  гематокрита ,лейкоцитоз ,эритремия )Нарастающая  интоксикация  обусловленная  кетоацидозом ,приводит  у большинства  больных  к появлению  тошноты ,рвоты ;последняя  с каждым часом  учащается ,приобретает  неукротимый характер ,усугубляя  общую дегидратацию .Рвотные массы при  кетоацидозе  нередко имеют кровянисто-коричневый оттенок ,неверно  расцениваемый  врачами как рвота «кофейной гущей «По мере  нарастания  кетоацидоза  дыхание становится  частым ,шумным  и глубоким (дыхание  Куссмауля )при этом  отчетливым  становится  запах ацетона  в выдыхаемом воздухе .Характерно  появление  на этой стадии  диабетического  румянца на  лице за счет  паретического  расширения  капилляров .У большинства  больных  уже на этой стадии  отмечаются  абдоминальные  расстройства  ,напоминающие картину  «острого живота»: боли в животе  различной  интенсивности ,чаще разлитого  характера ,напряжение  мышц  брюшной  стенки (псевдоперитонит) Происхождение  этих симптомов  связывают  с  раздражением  брюшины ,»солнечного  » сплетения  кетоновыми  телами, дегидратацией ,электролитными  нарушениями ,парезом  кишечника и  мелкоточечными  кровоизлияниями в брюшину .Боли в животе  и мышечный  дефанс в сочетании  с тошнотой ,рвотой ,изменениями  в общем  анализе  крови (лейкоцитоз)  при кетоацидозе  могут быть  приняты  за острую  хирургическую  патологию  и стать причиной  (с угрозой  для жизни  больного )врачебной  ошибки

Угнетение  сознания  на стадии  кетоацидоза  характеризуется оглушенностью ,быстрой истощаемостью , безучастностью  к окружающему, спутанностью  сознания

Прекома  отличается  от предшествующей  стадии более  выраженным  угнетением  сознания ,а также  более яркими  симптомами  дегидратации  и интоксикации .Под влиянием  нарастающих  метаболических  нарушений  оглушенность  сменяется  ступором .Клинически ступор  проявляется  глубоким сном  или ареактивностью .Конечной стадией  нарастающего  угнетения  ЦНС  является кома ,характеризующаяся  полным отсутствием  сознания .При объективном  осмотре  отмечается  глубокое ,частое  и шумное  дыхание  с резким  запахом  ацетона  в выдыхаемом  воздухе  Лицо обычно  бледное  ,с румянцем  на щеках (рубеоз)  Выражены  признаки  обезвоживания (в тяжелых случаях за счет  обезвоживания  больные теряют  до 10-12% массы  тела )Кожные покровы  и видимые  слизистые сухие  ,язык сухой ,обложен  коричневым  налетом .Резко снижен  тургор тканей  и тонус  глазных яблок  и мышц .Частый ,слабого  наполнения  пульс ,снижение  артериального  давления ,олигоурия  или анурия  Чувствительность  и рефлексы  в зависимости  от глубины комы  снижены  или выпадают Зрачки обычно  равномерно  сужены .Печень ,как правило,  значительно  выступает из-под края реберной дуги

В зависимости  от преобладания  в клинической картине  поражения  какой-либо  из перечисленных  систем :сердечно-сосудистой ,органов  пищеварения ,почек ,ЦНС-выделены четыре  клинические формы  кетоацидотической комы:

1Кардиоваскулярная ,когда ведущим  клиническим  проявлением  является  тяжелый коллапс  со значительным  снижением  артериального  и венозного  давления .Особенно  часто при данном   варианте  комы  развиваются  тромбозе  венечных  (с развитием  инфаркта  миокарда ),легочных  сосудов  сосудов  нижних конечностей  и других органов

2Желудочно-кишечная  ,когда  повторяющаяся  рвота ,интенсивные боли  в животе  с напряжением  мышц  передней  брюшной  стенки  и симптомами  раздражения  брюшины  наряду  с нейтрофильным  лейкоцитозом  имитируют  самую различную острую  хирургическую  желудочно-кишечную  патологию: острый  аппендицит ,холецистит ,панкреатит ,кишечную непроходимость ,тромбоз  мезентериальных  сосудов

3Почечная ,характеризующаяся  симптомокомплексом  острой  почечной  недостаточности  При этом  выражены  гиперазотемия ,изменения  в общем анализе мочи (протеинурия ,цилиндрурия и др.),а также  имеется  анурия

4 Энцефалопатическая ,наблюдаемая  обычно  у лиц  пожилого возраста ,страдающих  атеросклерозом  сосудов головного мозга .Хроническая  цереброваскулярная  недостаточность  усугубляется  в связи  с дегидратацией , нарушением  микроциркуляции ,ацидозом Это проявляется  не только  общемозговой  симптоматикой ,но и симптомами  очагового  поражения  головного мозга :гемипарезом ,асимметрией  рефлексов ,появлением  пирамидной  симптоматики .В этой ситуации  бывает очень  сложно  объяснить  однозначно  кома ли обусловила  развитие  очаговой  мозговой  симптоматики  или инсульт  стал причиной  кетоацидоза

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов