Старческие изменения в межфаланговых сочленениях пальцев кисти

Среди всех суставов человеческого скелета  наибольшие  старческие  изменения  мы обнаружили  в дистальных  межфаланговых  сочленениях  пальцев  кисти , а поэтому  мы описываем их в  первую  очередь  и наиболее подробно

Объектом  исследования  послужили 106 лиц  обоего пола  в возрасте  от 56 до 92 лет , находившиеся  в доме инвалидов   в селе  Елатьме  Рязанской  области , у которых мы провели клинико-рентгенологическое  исследование  кистей  и других  отделов  скелета Таким же образом  мы исследовали  кисти еще у 69 лиц в возрасте  от 60 до 88 лет , наблюдавшихся  нами в поликлиниках

Кроме того , в патологоанатомическом  отделении (зав.-проф. Русаков)Института  имени Склифосовского  мы рентгенологически  исследовали и кисти 25 умерших в возрасте от 60 до 87 лет Для изучения анатомической  сущности  этих изменений  мы брали  отдельные  пальцы у этих трупов  и исследовали  их гистологически , проводя в последующем  рентгено-анатомические  параллели  Наши наблюдения  проведены  на 200 стариках  (127 женщин и 73 мужчины) в виде  рентгенологического  исследовании (живых людей  и трупного материала) и анатомо-гистологических  исследований (трупного материала)

Рентгенологическая картина

Рентгенологическая  картина межфаланговых  сочленений  пальцев  кисти у стариков  по степени  выраженности  и последовательности  наступающих  в них  инволютивных  изменений  была следующей

 

В начальной стадии отмечался  склероз суставных поверхностей  эпифизов фаланг при общем остеопорозе  остальных частей  их ; в результате  этого на рентгенограмме  резко выступал «подчеркнутый  рельеф» суставных контуров фаланг Этот субхондральный  склероз   хорошо виден на рис 3 Субхондральные  костные пластинки оснований  ногтевых фаланг значительно склерозированы , утолщены  и резко  выделяются  своей  интенсивной  темной  полоской  на общем фоне  спонгиозного  рельефа  кости

В дальнейшем  , с нарастанием  всех остальных явлений ,склероз  этот  усиливается  как  в своей  интенсивности ,так и в  протяженности  и  появляется  также  в головках  средних фаланг , где в норме  замыкающие  компактные   костные  пластинки  обычно слабо выражены

Этот основной  начальный  рентгенологический  симптом –субхондральный  склероз –обязательно сочетается  с сужением суставной  щели Эти два момента  развиваются  одновременно ,идут параллельно и неразрывно  связано друг с другом  Там, где  суставная щель нормальна ,нет и не может быть  субхондрального  склероза ;где щель больше  сужена , там резче  склероз , и наоборот В этом можно убедиться  на том же рис 3

Однако следует  отметить ,что как бы  ни была  сужена  щель , все же  костного анкилоза  никогда  не возникает

Там, где суставная  щель почти исчезла и где склерозированные  эпифизы  фаланг непосредственно  прилегают  друг к другу  ,начинается  следующая фаза  развития всего суставного процесса – фаза качественных  изменений  в субхондральной  кости фаланг , выражающаяся  в следующем  Суставные  контуры  костей  становятся  неровными,  изъеденными  ; на одних участках  отмечаются  мелкие  дефекты  этих контуров  на других, наоборот , видно, как выступают  костные  балки  в суставную  щель От этого последняя  теряет  свой прямой  поперечный  ход,  становится  извилистой , зигзагообразной  и неравномерной  ,то расширяясь  ,то сужаясь  В некоторых  из таких  суставов  видно, как суставная  щель изгибается  в сторону  головки средней   фаланги  или в  основание  ногтевой  фаланги (рис 4)

При резких  степенях  развития  процесса  дело доходит  до заметных  значительных  подвывихов  суставов  в стороны (рис5)

Претерпевает  изменения  и структура  костной  ткани Она склерозируется  ,принимает  неравномерный  крупнопетлистый  вид  и содержит ряд мелких  точечных  «кистовидных» просветлений  , получающихся  в результате  того,  что здесь  костная  ткан замещается  другими  анатомическими  элементами (рис6) Все эти структурные  изменения  выходят  за пределы  субхондральной  кости и распространяются  довольно далеко в глубь эпифизов  фаланг , захватывая  метафизы  и даже  част их диафизов

Нередко можно видеть  рентгенологическое  изображение  мелких  хрящевых  грыж , то есть пролабирования  небольших  участков  хряща из  суставной щели  в субхондральную  кость через дефекты в компактной  костной  ее пластинке  Наподобие хрящевых грыж Шморля  в позвоночнике  , они здесь , в спонгиозной  ткани  фаланги , окружены  склеротическим  валиком  ,что облегчает  их рентгенологическое  распознавание  (см рис 6 ,V палец)

Параллельно  к наряду  с этими  атрофическими  дегенеративными  явлениями  происходят репаративные  изменения  регенеративного характера  Уже сам  по себе  субхондральный  склероз представляет собой  местную  реакцию регенеративного  характера  со стороны  костной  ткани в ответ на дегенерацию  и исчезновение  хряща  Но еще более явно  выражен процесс новообразования  кости  по суставным  краям фаланг Сначала  на них  появляются  заострения  вытянутых  в стороны эпифизов  ,затем мелкие  костные остеофиты  ,которые  продолжают  расти и превращаются  в большие  краевые  костные  разрастания

В резко выраженных  случаях  на высоте  дегенеративного  процесса  отмечаются  пышные  массивные  разрастания  новообразованной  костной  ткани (так называемые   геберденовские  узлы) на суставных поверхностях  обеих  фаланг вокруг  всего сустава, вследствие  чего последний  деформируется  до неузнаваемости  ,и вся  кисть принимает  столь типичную  рентгенологическую картину (см. рис 5)

Так как  обычно рентгенограммы  кисти  производят  и рассматривают  только  в прямой проекции  ,эти остеофиты  описаны  всеми авторами  только  с боковых  сторон (локтевой и лучевой)и только лишь у оснований ногтевых  фаланг

На нашем материале мы смогли установить ,что эти узлы локализуются  не только с боков  ногтевой  фаланги , но и на  тыльной (разгибательной)  , и на ладонной  (сгибательной) поверхности ее Кроме того ,эти  остеофиты  развиваются  не только на  основаниях ногтевых  фаланг,  но также  и на головках  средних  фаланг; Только  здесь  они преимущественно  помещаются  с тыльной  и ладонной  поверхности  фаланг, а не с боков их  В этом мы убедились только после того ,как стали делать боковые (профильные) рентгенограммы  с отдельных пальцев (рис7)

Таким  образом  ,эти костные  разрастания  окружают сустав со всех  сторон почти по всей  его окружности ,а на только с боков ,как это считали до сих пор на основании одних только прямых рентгенограмм

Эти наши наблюдения  имеют  известное  значение  в функциональном  отношении ,поскольку  они объясняют  заметную тугоподвижность  пораженных  суставов  и ограничение  их сгибания  и разгибания  ,чему в основном  препятствуют  остеофиты на тыльной  и ладонной поверхностях

Следует отметить  ,что степень и размер  регенеративного  новообразования  этих костных  разрастаний  идут строго параллельно дегенеративно-атрофическим  изменениям  в фаланговых , суставах  Там,  где больше сужена  и изменена  суставная щель , где суставные  контуры   фаланг всего подточены  и узурированы , где резче  изменения  структура  субхондральной  кости, там максимально выражены и костные  разрастания; наоборот ,последние  никогда  на наблюдаются при нормальной  суставной  щели  и правильной  костной  структуре  фаланг

Очень характерно ,что все изменения  локализуются  почти исключительно  в дистальных (ногтевых) межфаланговых  сочленениях  пальцев кистей  (а не стоп) и лишь в виде  намека  очень слабо  выражены  в проксимальных суставах  фаланг ; в пястно-фаланговых  , в запястных  суставах и в суставах  стоп они  никогда  не встречаются  Чаще всего поражается  5 палец , затем последовательно 2,3 ,4 и 1 пальцы

Клинически  эти краевые  остеофиты  выражаются  в появлении у стариков  круглых мелких  узелков –бугорков  на тыльной  поверхности сочленений  средних и ногтевых  фаланг пальцев  кистей  Бугорки эти располагаются  попарно , симметрично по бокам сочленения (рис8) В литературе  они известны  под названием узлов  Гебердена  , по имени  автора  впервые  описавшего  их в 1818 г

Для определения  сущности  описанного выше процесса  в дистальных  межфаланговых  сочленениях  пальцев  кисти  у стариков  мы иссекали  их у трупов  и изучали гистологически

Так как  старческие  изменения в них  выражены очень резко , то этот  материал  дал нам возможность  представить  наиболее полную  и детализированную  картину  гистологических изменений  типичную для всех  суставов  у стариков  вообще На фалангах пальцев  кистей  можно продемонстрировать  все старческие  изменения суставов ,обобщить  их и тем  самым  уяснить  характер  и сущность всего процесса

Мы будем  здесь описывать старческие  изменения  в порядке  их появления  с возрастом  и по степени их выраженности –от самых  ранних и назначительных  до конечных  резко  выраженных Для удобства  и четкости  изложения  мы разберем  отдельно изменения в суставном  хряще  ,качественные изменения  в субхондральной кости и регенеративные  костные  изменения на краях  фаланг

Изменения  в суставном  хряще К наиболее ранним из этих изменений относится  истинная , чисто количественная атрофия  гиалинового  суставного хряща , то есть заметное  истончение  его В норме этот  хрящ  в межфаланговых  сочленениях  пальцев кистей  обычно имеет толщину 1-1,5 мм , а в суставах  у стариков  он едва  достигает  0,5 мм

Сравнительно рано изменениям подвергается  прилегающий  к суставной  щели  самый  поверхностный  слой хряща  Он теряет  четкость  и резкость своего  суставного контура  ,сильно разволакивается  и становится  неровным  ,лохматым , с торчащими  перпендикулярно  к суставной  щели  отдельными пучками волокон  Отдельные  участки  этого поверхностного  слоя  хряща  слущиваются  , отторгаются  от него , в виде  кусочков  распавшейся  ткани  свободно лежат  в суставной  щели  и постепенно  рассасываются  В результате на поверхность  суставного хряща  получаются  дефекты  ткани , узуры , которые  со временем  увеличиваются  и принимают  значительные  размеры  Все эти изменения  в их постепенной  последовательности  показаны на рис 9 и 10

Этот факт дегенерации  и гибели поверхностного  слоя хряща имеет  большое  биологическое  значение  для дальнейшей  жизнедеятельности  всего сустава :ведь вместе  с ним гибнет и уничтожается  перихондрий ,а тем самым  весь хрящ лишается  основного источника  своего питания

Вслед за этим  начинается  уже дегенеративный  процесс в основной  массе всей толщи суставного хряща как в межуточном  веществе ,так и в клетках его

Гиалиновое межуточное вещество  становится  менее гомогенным и не  таким компактным ; в нем  начинается  разволокнение , и уже  можно различить  отдельные пучки  волокон ; консистенция  его становится  более жидкой  .а окраска  бледнее ; хрящевые клетки  в нем гибнут и  и пропадают (см рис 9)

Наряду с этим  появляются  участки  хряща  с сильно размноженными  мелкими  атипичными  клетками без капсул , лежащими кучками  по несколько десятков  и окруженными  как бы «пустым» пространством  неокрашенного  разжиженного  межуточного  вещества  Эти крупные  клеточные  группы  содержат большое число  мелких круглых  юных клеточек  Эти новые клетки  размножения  нежизнеспособны  и очень быстро погибают  ,а капсулы  их запустевают  и разрушаются  (см рис 10) Ввиду этого  их надо считать  своеобразным  проявлением  дегенеративного  процесса  ,происходящего  в суставном хряще  Разжиженное  отечное  межуточное  вещество   разволакивается;  под микроскопом   видны бледные  участки  разбухшего  основного вещества  ,где ясно различаются  не только разъединенные пучки  волокон  , но и отдельные  фибриллы  , расположенные  продольно, то есть перпендикулярно  к суставной  щели; такой  разволокненный  хрящ беден  клетками (см рис 9)

Одним из проявлений  старческой  дегенерации суставного хряща  служит  отложение  в его межуточном веществе  углекислой  извести,  иногда большими  крошковатыми  глыбами , окрашивающимися  на гистологических  препаратах  в интенсивный  темно-фиолетовый  цвет

В разволокненном  и измененном  межуточном веществе  начинают  появляться  трещины  по всем  направлениям , расщепляющие  весь хрящ на отдельные  фрагменты, отделяющиеся  от основного массива  хряща   и подвергающиеся  рассасыванию  (см рис 10) Это ведет  к разрушению  больших участков  хряща  и появлению  значительных  хрящевых  дефектов (рис11) , определяемых макроскопически  на вскрытых  суставах  анатомических препаратов  в виде хрящевых изъязвлениях

Дольше  сохраняется  и  позже подвергается  дегенерации  слой  обызвествленного  хряща как более глубоко  расположенный  и физически  более крепкий  и устойчивый  С его распадом  и появлением  дефектов  в нем нарушается  целость  костно-хрящевой  границы , чем открывается  возможность для взаимного  проникновения  хряща в кость  и обратно

Что касается  судьбы  хрящевых клеток  ,то наряду  с полной  гибелью и исчезновением их иногда   наблюдаются  большие участки хряща , в межуточном  веществе которого заложены  хорошо видимый  , переломляющие  свет капсулы ,но совершенно пустые  ,без клеток  в них

Все эти изменения  прежде  наступают  и резче выражены  по краям суставов  вблизи границы с синовиальной  оболочкой , где и в норме  суставной хрящ  менее полноценный  и занимает  среднее место между  гиалиновым  и волокнистым хрящом

В далеко  зашедших  случаях наблюдается  полная  гибель  и уничтожение  всего  суставного хряща ,так что сочленяющиеся  кости прилегают  друг к другу  своими обнаженными  эпифизами (рис 12)

Дегенеративный  процесс в суставном  хряще  не ограничивается  однако , одними лишь атрофическими изменениями ,а на известной стадии  развития  он иногда  сопровождается  и явлениями  репаративного  характера  ,которые  выражаются  в следующем  Наряду с сильно измененным  распадающимся  гиалиновым  хрящом  ,или рядом  с полным дефектом  его,  появляется  еще какая-то другая  ,новая  хрящеподобная  ткань ,но уже  совсем  другого качества  и строения Основное вещество  его менее плотное , не  столь гомогенное  , с выраженной  фибриллярностью  Клетки мелкие , слегка  веретенообразные  ,всегда  одиночные , никогда  не собираются  в клеточные  группы , без характерных  светопреломляющих  капсул , густо  и равномерно  усеивают  все поле зрения(рис13)

Эта ткань тоже  хрящевая  , но уже  с более  низкими  хрящевыми качествами ; в ряду  тканевых  элементов  , развивающихся  из эмбриональной  мезенхимы , эта ткань стоит ближе  к соединительной , занимая  среднее  место между  волокнистым  и гиалиновым хрящом

По консультации  и предложению А.В. Русакова  мы называем  эту ткань хондроидной  и в  дальнейшем  изложении будем  пользоваться  этим термином

Эта хондроидная  ткань прежде всего в наибольшем количестве  появляется  на краях суставов  у границы  хряща и синовиальной оболочки , где она , по-видимому , зарождается  и откуда  распространяется  на центральные  участки  сустава , частично заменяя  собой  распавшийся  гиалиновый  хрящ (рис 14) С этой  точки зрения  можно рассматривать  хондроидную ткань как рубцовую  , а весь процесс размножения  ее как репаративный  исход в рубцевание  в местах  гибели и дефектов  гиалинового  хряща  Но это не всегда  имеет  место ; иногда происходит  уничтожение  и исчезновение  суставного  хряща, не  замещенного  ничем , так что оголенные  эпифизы  костей  трутся  друг о друга  в виде  отшлифованных  костный  поверхностей (так  называемые  костные шлифы)(см рис 12)

Этим исчерпываются  основные старческие  дегенеративные  изменения  в суставном хряще

Переходя  к рассмотрению изменений  в субхондральной  кости ,мы разделим их  на дегенеративные  и регенеративные

Дегенеративные  изменения  в субхондральной  кости  Вследствие  дегенерации суставного хряща развиваются  значительные  изменения в субхондральной  кости Качественная  сторона процесса заключается  в том, что на суставной  поверхности кости и в более глубоких  слоях ее появляются новые,  не костные тканевые элементы В самом  поверхностном слое  кости эпифизов  фаланг пальцев кисти наблюдается  внедрение мелких остатков распавшегося  суставного хряща в виде очень небольших хрящевых узелков

Что же касается  более крупных скоплений  хрящевой и соединительной  ткани и «кист» в более глубоких слоях кости , то генез их другой  Здесь встречаются  большие участки замещения  костной ткани то хрящевой (хондроидной)  , то фиброзной  тканью с обильными густо лежащими  клетками , то очень рыхлой разжиженной  соединительной тканью  В некоторых из таких участков имеются скопления  всех этих элементов, вместе взятых Во всех этих случаях имеет место разжижение  , размягчение  и разволокнение  межуточного вещества  костной ткани с пролиферативным  размножением клеток  От всего этого резко меняется  характер и структура  кости,  приобретающей  вместо однообразной  нормальной  картины  правильного чередования  костных трабекул и костномозговых  пространств  пестрый вид Эти факты  убедительно говорят о том, что в субхондральной  кости тоже происходит дегенеративный  процесс  регрессивного превращения  ее в хрящевую и соединительную ткань

Если исходить из этой концепции ,становится  ясным и генез так называемых  субхондральных  кист, столь часто встречающихся  в эпифизах суставов  у стариков и особенно при деформирующем  артрозе Исходным моментом  их развития  служит разжижение  субстанции  и  растворение  пучков волокон в тех очагах  дегенеративной  соединительной  ткани, которые развились в субхондральной  кости На известном этапе в некоторых из дегенеративных  участков  пролиферативный  рост метаплазированной  соединительной  ткани   прекращается  , зона дегенерации окружается и изолируется  от соседней  кости как бы мембраной  из очень плотных пучков фиброзной ткани ,а в середине ее быстрым темпом происходит  разжижение  и полное  растворение ее содержимого  -получается  киста размягчения  и растворения  ее содержимого-получается  киста размягчения  и растворения  дегенерировавшей  кости

Регенеративные  явления  в субхондральной  кости В эпифизах  сочленяющихся  костей  старых людей  и при деформирующем артрозе эти регенеративные  явления  выступают на первый план и чаще и резче выражены ,чем дегенеративные  изменения Они-то в сущности и придают суставным концам  костей  то общее изменение их формы и конфигурации, которое и обусловило само название процесса «деформирующий артроз»

Все регенеративные  явления  можно разделить на 2вида :1) новообразование  костной ткани внутри самого эпифиза ,а именно в субхондральном  слое, в виде утолщения  и склероза его и 2) пролиферация новой костной  ткани вне, по краям и за пределами эпифизов  в виде остеофитов  или так называемых  краевых костных разрастаний  Первый вид этих изменений ,а именно склероз и утолщение ,гистологически  выражается  в том, что вместо обычной  в норме тоненькой  полоски компактной  кости виден во много раз более толстый  слой новой  компактной  кости пластинчатого  строения , распространяющийся  в глубину в сторону спонгиозной  части эпифиза

Суставная поверхность остеофитов  покрыта тем же измененным  хрящом, который выстилает весь остальной  эпифиз ;от этого увеличивается  площадь суставной  поверхности всего сочленения  ,что связано с функцией последнего в новых условиях

Этому сложному костно-хрящевому  процессу вполне соответствует  описанная  выше  рентгенологическая картина Гибель суставного хряща  выражается  на рентгенограмме сужением суставной щели , поскольку последняя слагается  из суставных хрящей обоих эпифизов Субхондральный  склероз и краевые остеофиты  как чисто костные элементы ,естественно  ,получают свое максимальное отражение на рентгенограмме ,что само собой разумеется  Дегенеративные  очаги замещения  костной  ткани эпифизов другой , не костной  тканью и кисты проявляются  на рентгенограмме в виде мелких круглых просветлений , испещряющих  субхондральную  зону и образующих неровные  ,узурированные  контуры ее

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов