Геморрой

Геморрой  является  одной из наиболее распространенных  болезней  человека Более 10% всего взрослого населения  страдает геморроем  Эти больные  составляют  15-28% от общего числа проктологических  больных  Мужчины  болеют в 3-4 раза чаще  женщин , возраст больных 30-50лет

Термин «геморрой» имеет в своей основе  корни греческих словь «кровь» и «теку»(геморрею)  ,что отражает  наиболее очевидный  признак болезни В древнерусском  названии заболевания –«почечуй» -очень точно подмечены  наиболее  яркие  симптомы –кровотечение  и зуд

По современным  представлениям  к геморрою  относят разнообразные  клинические  проявления  патологических изменений  геморроидальных  узлов  (кровотечение , выпадение  внутренних ,а также  тромбоз  и набухание  наружных  узлов ,некроз их и т.д.)(В.Д. Федоров ,Ю.В. Дульцев ,1984)

Этиология ,патогенез  В основе  заболевания  лежит болезнь эректильных (кавернозных)  тел подслизистого  слоя  концевого  отдела прямой  кишки , имеющих  артериальный  приток по улитковым артериям  и венозный отток  в систему  нижней  полой  и воротной вен Вертикальное  положение  человека , особенности  пищевого режима  и рациона , прием алкоголя ,сидячий  труд , гиподинамия –основные  факторы , определяющие  широкое  распространение  геморроя  в современном  обществе  Обильная  еда с  использованием  значительного количества  пряностей  и острых приправ , беспорядочности   половой  жизни  также являются  факторами , способствующими появлению  болезни Определенное  значение  в возникновении заболевания  имеют систематические  нарушения правил  гигиенического  ухода за анальной  областью ;подмечено ,что в  странах ,где уход за этой  областью возведен  в ранг предписываемых  религией  манипуляций ,частота  геморроя  значительно ниже

Патологическая  анатомия Рудиментарные  кавернозные  тела  в дистальных  отделах прямой кишки имеются  и у здоровых  людей  Поэтому  симптомокомплекс  геморроя  связан  не  с наличием  кавернозных  тел, а с их болезнью Кавернозные  тела располагаются  в области  основания  морганиевых  колонн  диффузно или, чаще , группируются  в основном  в трех зонах : на левой боковой  , правой  переднебоковой  и правой  заднебоковой  стенках  анального канала (в зоне 3,7 и 11 часов  по циферблату при  положении больного на спине) Именно в этих зонах  наиболее часто формируются  впоследствии геморроидальные  узлы  Работами П.В.  Старкова (1912)Л.Л. Капуллера (1969)было доказано ,что геморроидальный  узел представляет  собой  не варикозно расширенную  вену, а гиперпластические  изменения  кавернозной  ткани прямой кишки , обусловленные  усиленным  притоком  артериальной  крови в кавернозные  тельца  по улитковым  артериям и затрудненным  оттоком  ее по отводящим  венам Улитковые  артерии ,впадающие  в кавернозные  лакуны , не переходят  в капилляры ,а открываются  в них артериальными  стволиками  , напоминающими  улитку

Классификация Из многообразия  классификаций  наиболее простой  является  деление геморроя  на острую и хроническую формы Каждая из них подразделяется  на наружный ,внутренний и смешанный (комбинированный ) геморрой

По степени  тяжести  течения  острый геморрой  подразделяется  на легкую  ,среднюю и тяжелую

Легкая степень характеризуется  умеренным  воспалением  ,явлениями  тромбоза , появляющимися иногда  кровотечениями ;боли  достаточно  выражены ,стул не нарушен, хотя и болезненный ,выпавшие  узлы  самостоятельно  вправляются  Общесоматические  проявления  заболевания  отсутствуют

Средняя степень-выраженный  отек  и воспаление  узлов  перианальной  кожи , выпавшие  отечные  узлы самостоятельно не вправляются  Признаки выраженного тромбоза  и кровотечения  из наружных  или внутренних узлов Запоры , резко  болезненный  акт дефекации Общее повышение  температуры  ,слабость , недомогание  ,снижение аппетита

Тяжелая  степень  связывается  с ущемлением  выпавших  внутренних  узлов , некрозами или острым  гнойным  воспалением  их,  резким  отеком  перианальной  кожи и  ануса, выраженными общесоматическими  нарушениями  с высокой  температурной  реакцией , ознобами , болями не только в области ануса  и в прямой  кишке , но и в животе Самостоятельный  стул  невозможен

По мере прогрессирования  хронического геморроя  выделяют три стадии

На первой стадии  в области ануса  определяются  спавшиеся  геморроидальные  узлы,  которые  при натуживании во время  акта дефекации  увеличиваются , напоминая  тутовую ягоду Кровотечения  из прямой  кишки  не обильные ,чаще  в виде прожилок алой крови ,анальный зуд , эпизоды  воспаления  возникают относительно редко (2-3 раза  в году) Замыкательная  функция  анального сфинктера  прямой кишки хорошо сохранена

При второй  стадии во время  стула  появляется  выпячивание  легко кровоточащих  геморроидальных узлов , нередко  с признаками  перенесенного  тромбоза  Выпавшие  геморроидальные узлы   самостоятельно не вправляются  и для их вправления  необходимо ручное  пособие  Кровотечение  из узлов  регулярное  ,нередко довольно интенсивное , хотя выраженного малокровия нет Обострение  часты , почти ежемесячно , анальный зуд  выражен и, как правило , предшествует  эпизодам  анальных кровотечений  Тонус сфинктера прямой кишки снижен , но удержание  кишечного содержимого достаточное

В третьей стадии происходит выпадение  узлов  и участком  слизистой  при легком  натуживании , физическом  труде , вертикальном положении тела  Выпавшие  узлы  самостоятельно  не вправляются и имеются  постоянные  геморрагии  Нередко развивается  тяжелая  анемия  При анализе  многолетнего  анамнеза  наряду  с частым  воспалением  или ущемлением  узлов  прослеживается  прогрессирующее  снижение  замыкательной  функции наружного сфинктера  , приводящее  к недостаточному  удержанию  газов и кишечного содержимого, угнетению и деформации эмоционально-психической сферы

Острый и хронический  геморрой  подразделяются  также  на первичный и вторичный  В этиопатогенезе  последнего большое значение  придается  портальной  гипертензии, опухолям , флеботромбозу  в области малого таза

Клиника  и диагностика Основные жалобы  больного геморроем  обусловлены  выпадением  или выпячиванием из ануса  плотного болезненного узла в период  обострения, ущемлением  узлов  и признаками  острого воспаления их  Прямокишечное  кровотечение  алой кровью от мелких  капель  и  прожилок  до чрезвычайно обильного  ,причем  кровь обычно покрывает каловые массы , не смешиваясь  с ними  ,является  весьма  частым  симптомом геморроя  Эти жалобы ,как правило , связаны  с актом  дефекации и сопровождаются  чувством  распирания  в прямой кишке , анальным  зудом  ,который  нередко предшествует  эпизодам  кровотечения ,как бы  предваряя  их Перечисленные  симптомы  особенно усиливаются  после приема  алкоголя ,обильной , острой пищи ,при  отсутствии  должного ухода  за анальной  областью и во время  тяжелого физического  труда Обострение геморроя  провоцируют  также  все факторы , способствующие  усилению  кровенаполнения  кавернозных тел ,в том числе алкоголизм ,беспорядочность половой  жизни и др  Вне обострения  при хроническом  геморрое  на первый  план  выступают кровотечения  алой кровью ,продолжающиеся  длительное  время  Они нередко  обусловливают развитие  тяжелого малокровия

В анамнезе больных геморроем  обычно прослеживается  определенная  последовательность  появления  перечисленных жалоб Так, анальный зуд появляется  в наиболее ранних стадиях болезни В последующем  больные  начинают отмечать выпячивание  и выпадение узлов , нередко со склонностью  к их  воспалению или ущемлению  Кровотечения, как правило , появляются  позднее ,после  многомесячного  ,даже многолетнего  существования  заболевания Оно как бы знаменует  переход болезни в новую фазу  и свидетельствует  начавшихся  морфологических изменениях в структуре  кавернозных  тел прямой  кишки Возникшее кровотечение  часто бывает упорным ,длительным  и интенсивным ,иногда  приводящим к тяжелой анемии В анамнезе  больных  часто прослеживается  наследственная  предрасположенность , пристрастие  к острой  пище, алкоголю , тяжелый физический труд

При обследовании больного ,которое  обычно начинается  с осмотра  анальной  области, обнаруживаются  увеличенные  ,спавшиеся  или уплотненные  и воспаленные  геморроидальные  узлы (на 3 ,7 и 11часах) У некоторых пациентов узлы отчетливо  не группируются , что свидетельствует  о рассыпном  характере  кавернозных  тел прямой  кишки На уровне  белой  линии Хилтона   геморроидальные  узлы  как бы  прерываются , определяя  границу  внутренних и наружных узлов  Внутренние  узлы  напоминают тутовую ягоду , легко  кровоточат  При значительном  их увеличении и натуживании  больного узлы выпячиваются  наружу  и даже  выпадают Выпадение  слизистой  оболочки  кишки характеризует  последующие  , более поздние  фазы  болезни При пальцевом  исследовании анальной  области удается  определить  геморроидальные узлы,  которые  в период обострения  становятся  плотными и резко болезненными  При длительно существующем  геморрое  весьма  характерным  является  снижение тонуса  замыкательного аппарата прямой кишки ,что еще  более  способствует  выпячиванию и выпадению узлов  и слизистой ,которое  становится  постоянным  даже  при небольшой  физической  нагрузке или вертикальном  положении больного ,ходьбе

Наряду с пальцевым  исследованием  у больного геморроем обязательным является  проведение  ректороманоскопии  ,позволяющей  оценить формы и стадии патологического процесса  и исключить другие  заболевания  прямой кишки Так , большинство  случаев  поздней  диагностики рака прямой кишки , несвоевременное  распознавание  опухоли являются  следствием принятия  патологических изменений  при поверхностном  обследовании за геморроидальные  При остром  геморрое  применение  инструментального  исследования  нежелательно , поскольку  наряду  с выраженной  болезненностью  процедуры  может возникнуть интенсивное  кровотечение

Диагноз обычно  не представляет  значительных трудностей При формулировании его следует указать характер  процесса (первичный ,вторичный),степень поражения  прямой кишки , тяжесть ,вид и стадию заболевания

Осложнения  К осложнениям  геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов

Тромбоз наружного  геморроидального  узла  чаще возникает после погрешности  в диете  ,физической  нагрузке Появляются  резкие  боли в области  заднего прохода, усиливающиеся   при любой физической  нагрузке , кашле ;ощущение  инородного тела  При осмотре  в области анального отверстия  виден синюшного цвета  узел , очень болезненный  при пальпации Ректальное  исследование  болезненно и не дает  дополнительной  существенной  информации

Ущемление внутренних  геморроидальных  узлов  провоцируется  обычно погрешностями в диете , физическими нагрузками , запорами Внутренние  геморроидальные  узлы выпадают  и ущемляются  в анальном  отверстии ,вследствие чего может возникнуть тромбоз ущемленных узлов  и их некроз У больных появляются  резкие  ущемляющие  боли в области  заднего прохода и ощущение  инородного тела

При осмотре  по всему  периметру  анального канала  видны  выпавшие  темно-вишневого , вплоть  до черного цвета геморроидальные  узлы , при  некрозе  слизистой оболочки возможно кровотечение  ,впоследствии –парапроктит  Ректальное  исследование  в остром периоде  невозможно

Дифференциальный  диагноз Дифференцировать  геморрой  приходится ,прежде  всего с выпадением прямой  кишки ,при котором  выпячивание слизистой оболочки из ануса имеет  циркулярную  форму , в то время  как при геморрое  выпячивается  или выпадает   только один или несколько участков  слизистой  прямой кишки В острой  фазе  заболевания дифференциальный диагноз следует проводить  с анальными  трещинами, , парапроктитом  и раком  прямой кишки ,имея  в виду  ,что прямокишечные  кровотечения  при раке никогда  не бывают алой  артериальной  кровью Следует также  помнить о возможности  сочетания  нескольких заболеваний , когда  на фоне  длительно существующего геморроя проявляются  другие конкурирующие  заболевания (проктит ,полипы, рак)

Лечение Консервативное лечение геморроя  применяется в острой  фазе болезни Оно включает :щадящую диету (запрещается  прием алкоголя , острой и жареной  пищи);местное  применение тепла (сидячие  теплые  ванночки  с антисептиками ),мазей  и свечей  ,обладающих  гемостатическим ,противовоспалительным  ,антибактериальным  и анальгезирующим  действием (например, Анестезол, Бетиол, неоанузол ) ,общее противовоспалительное  ,антибактериальное , болеутоляющее  лечение  в сочетании  с приемом  седативных средств  Применение  наркотических  средств при геморрое  нежелательно, поскольку  препараты  этой группы  способствуют  усилению запоров Оперативное  лечение  в этих случаях целесообразно не ранее , чем после  5-6 дней  консервативной  терапии.

Оперативное  лечение геморроя  показано  при отчетливых клинических симптомах  заболевания : частом  воспалении , интенсивных и упорных  кровотечениях ,выпадении и ущемлении узлов  Само по себе существование  увеличенных  геморроидальных  узлов  без клинических проявлений  не является  показанием  к операции Функциональные  результаты  операций  ,предпринятых  при клинически выраженном геморрое , всегда лучше ,чем при бессимптомном и малосимптомном  заболевании

Операция  по поводу  геморроя  состоит в удалении кавернозных тел прямой  кишки Применяемая  до настоящего времени  перевязка  геморроидальных  узлов  патогенетически  не обоснована , поскольку  является  ,по существу, воздействием  на «вершину айсберга» , основная  масса  которого находится  под водой  Поэтому  наиболее обоснованной  является  геморроидэктомия  по Парксу  ,Миллигану-Моргану и их  модификации ,которые  обеспечивают минимальную  частоту  рецидивов  болезни

Операция  Миллигана-Моргана  состоит  в рассечении  слизистой  прямой  кишки   ниже  геморроидального  узла , выделения  питающей  сосудистой  ножки  отдельно  для  всех трех групп  кавернозных тел(на 3,7и 11 часах),лигировании ее  и наложении  первичного глухого шва на операционную  рану

Введение склерозирующих  веществ ,а также  перевязка  геморроидальных  узлов  выполняются  ,главным образом , в связи  с тяжестью состояния  больного вследствие  тяжелых сопутствующих  заболеваний  Суть метода склерозирующей  терапии   заключается  в следующем  С помощью аноскопа  или ректального зеркала  экспонируют  внутренний геморроидальный  узел В его толщу  вводят  1-2 мл раствора (спирт-новокаиновая  смесь , смесь карболовой  кислоты с новокаином и подсолнечным  маслом  и т.п.) вызывающего повреждение интимы  сосудов ,асептический  тромбоз с последующей  организацией  тромба  и облитерацией  ,чем  удаление  и перевязка  узлов

Возможен еще один способ лечения геморроя (он применим  и у больных с высокой  степенью операционного  риска в связи  с тяжелыми  сопутствующими  заболеваниями внутренних органов)-лигирование  узлов  резиновыми  или латексными  кольцами По сравнению с хирургическим  методом этот метод менее радикален и дает большее число рецидивов

Хирургическое  лечение  геморроя  противопоказано  при выраженной  портальной  гипертензии  и гипертонической  болезни третьей стадии

Лечение  осложнений  геморроя  начинается  с консервативных методов  Назначается  диета  с исключением  острых блюд, алкоголя ;целесообразны  послабляющие  средства , противовоспалительные  препараты С3-4го дня заболевания  больным с тромбозом  геморроидального  узла  назначают сидячие  теплые  ванночки со слабым раствором  перманганата  калия

Более целесообразно  хирургическое  лечение-рассечение  тромбированного  узла , удаления тромботических масс Подобное  лечение позволяет сократить продолжительность  нетрудноспособности  больного , ликвидировать  болевой синдром

При ущемлении внутренних геморроидальных  узлов хороший  эффект оказывает  пресакральная  блокада 0,25%раствором  новокаина ,после чего  больного  укладывают  в постель с приподнятым ножным концом В таком положении у ряда  больных выпавшие  узлы могут вправиться  После ликвидации  острый явлений  больным показано  хирургическое  лечение  в плановом  порядке

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов