Дивертикул Меккеля

Дивертикул- слепо  оканчивающиеся выпячивания  стенки кишки Они имеют  врожденное происхождение  Представления  о возможности существования  приобретенных  дивертикулов  не убедительны  Множественность дивертикулов  и их  выявление  после 50 лет может свидетельствовать о том , что они в более молодом  возрасте  больного не проявляли себя  клинически , так как не было факторов , способствовавших  этому

Различают  три группы  дивертикулов  тонкой кишки:1) дивертикул Меккеля ; 2)одиночные дивертикулы ,не связанные  с аномалией ductus omphalo-entericus ;3) дивертикулез

Дивертикул Меккеля –непостоянно  встречающийся  дивертикул нижней трети  подвздошной  кишки , являющийся  остатком желточного  стебля В период внутриутробного развития  желточный  проток  соединяет кишечную трубку  с желточным пузырем

В процесс   эмбриогенеза  проток  облитерируется  и исчезает  ,кишка полностью теряет  связь с пупком В результате  нарушений внутриутробного развития  проток может остаться  открытым на всем протяжении или в какой-то его части , и тогда  образуется  свищ ,через который  кишечное содержимое  выделяется  наружу  При незаращении  участка  протока у пупка  с полной  его облитерацией  у кишки из пупка  отмечается  выделение слизи , вырабатываемой  слизистой  оболочкой  необлитерированной  части  желточного протока Заращение  протока  у пупка и у кишки  с сохранением  его просвета на каком-то участке  между ними ведет к накоплению в замкнутой  полости  слизи с образованием истинной  кисты (энтерокистомы) Когда незавершенной  оказывается  часть желточного протока  , расположенная  у стенки тонкой  кишки , при полной  его облитерации  на остальных участках, образуется дивертикул ,который был впервые  описан Меккелем в 1812г и назван его именем

Дивертикул Меккеля  занимает ведущее место среди прочих форм неполного обратного развития желточного протока По данным разных авторов ,частота его выявления у населения  колеблется  от 0,5до 3,5% Те или иные осложнения  дивертикула  наступает лишь у 11-25% всех дивертикулоносителей

Дивертикул Меккеля  располагается  обычно в подвздошной  кишке  на расстоянии 25-125см  от илеоцекального  угла Он представляет  собой  слепой  отросток  кишки  длиной от 1 до 10см,шириной  от 0,5 до 4 см Обычно дивертикул подвздошной  кишки  свободно располагается  в брюшной  полости , но иногда соединяется  тяжем с передней брюшной  стенкой  или с одной  из петель тонкой кишки , что может быть  причиной  развития  кишечной  непроходимости  Иногда дивертикул имеет собственную брыжейку  Чаще всего он располагается  по противобрыжеечному  краю кишки (55% случаев) ,реже по правой  или левой  боковой  поверхности Гистологическое  строение дивертикула  Меккеля  соответствует  строению  стенки тонкой  кишки

По своему течению  выделяют осложненный  и неосложненный  дивертикулы  Меккеля  Неосложненные  дивертикулы  характеризуются  бессимптомных  течением  и обнаруживаются  случайно во время  операции , предпринятой  по другому  поводу , или на  секционном  столе

К появлению клинической симптоматики  могут привести различные осложнения  дивертикула

1 Неспецифическое  воспаление:

  • А) острое : катаральное , флегмонозное , гангренозное , с прободением ;
  • Б) подострое ;
  • В) хроническое

2 Специфическое воспаление

  • А)туберкулезное
  • Б) тифозное

3 Кишечная  непроходимость :

  • А) заворот;
  • Б)инвагинация
  • В) сдавление кишки тяжем  дивертикула ;
  • Г) ущемление в грыже

4 Пептическая  язва дивертикула :

  • А) неосложненная язва
  • Б)язва с кровотечением ;
  • В) перфорация язвы

5 Опухоли  дивертикула :

  • А)доброкачественные опухоли (аденома , энтероцистома , миомалипома , невринома , карциноид);
  • Б)злокачественные опухоли (карцинома , саркома);
  • В)гетеротопическая ткань (желудка , поджелудочной  железы , толстой  кишки , 12пк)

В практической  деятельности  наиболее часто привлекают внимание  хирургов  острое воспаление и кишечная  непроходимость ,обусловленные  дивертикулом  Меккеля

Воспаление  дивертикула Меккеля (дивертикулит) Развитию  острого воспаления  дивертикула  тонкой кишки  способствуют  особенности  его анатомического строения Наличие перегибов  и сужений  создает условия  для застоя  кишечного содержимого  и его инфицирования  Воспалительный процесс начинается  в подслизистом  слое  и распространяется  в сторону  брюшинного  покрова  Недостаточное  кровоснабжение  дивертикула  ведет  к развитию  ранних деструктивных  изменений  его стенки вплоть до перфорации ,которая особенно часто наблюдается  в детском  возрасте Возможно развитие язв и кровотечений

Острый  дивертикулит  не имеет патогномоничной  симптоматики  ,а локализация  воспалительно измененного дивертикула  в непосредственной  близости к червеобразному  отростку является  основной причиной  постановки  ошибочного диагноза  острого  аппендицита Однако при остром  дивертикулите  имеются  некоторые  клинические  симптомы  ,целенаправленное  и тщательное  выявление  которых позволяет иногда  предположительно поставить правильный  диагноз Прежде всего , для воспаления  дивертикула  Меккеля  характерна  околопупочная  локализация  болей  Боли носят постоянный или приступообразный  характера Напряжение  мышц передней  брюшной стенки и положительный  симптом Щеткина –Блюмберга  также наиболее выражены  у пупка Симптомы  Ровзинга  и Ситковского  не всегда  убедительны  При дивертикулите  пальпаторно  в области проекции слепой кишки иногда можно определить  «урчание»-признак , не характерный  для острого аппендицита  Различие симптомов  острого дивертикулита  и острого аппендицита  и в том , что дивертикулит  протекает  более бурно , с явлениями  большей интоксикации и с более высокой  температурой  Однако эти различия  не имеют существенного  дифференциально-диагностического  значения  , и больных обычно оперируют  по поводу  предполагаемого  острого аппендицита ,диагноз которого до операции трудно отвергнуть

Несоответствие  клинического картины  макроскопическим  изменения в червеобразном  отростке заставляет хирурга  провести дополнительное  визуальное  обследование  брюшной полости (необходимо осмотреть  не менее  1м подвздошной  кишки!) при котором  обнаруживается  воспалительно измененный  дивертикул  Наличие  воспаленного червеобразного отростка  не всегда  исключает патологию дивертикула  Меккеля  Необходимо помнить и о сочетании острого воспаления  дивертикула  с острым аппендицитом ,которое наблюдается , по различным данным ,в 20-25% случаев дивертикулита

Одним  из частых осложнений  дивертикула  Меккеля  является  кишечная  непроходимость По мнению многих авторов , дивертикул  тонкой  кишки занимает первое  место среди всех пороков  развития  желудочно-кишечного тракта  ,которые могут привести к кишечной  непроходимости Чаще всего она наблюдается  при фиксированном  дивертикуле  Фиксация  бывает врожденной  и приобретенной  В случае врожденного  фиксированного дивертикула  от его верхушки отходит терминальная  связка ,которая  противоположным  концом  крепится  непосредственно  к пупку ,к передней  брюшной  стенке  или к брыжейке  тонкой кишки

Приобретенная  фиксация  дивертикула  является  следствием частых воспалительных процессов в его стенке , в результате  чего дивертикул может быть «сращен» образовавшимися  рубцовыми  тяжами  и спайками  с брыжейкой или самой  тонкой  кишкой  В подобных случаях образуется  кольцо , в которое  могут проникнуть  органы  брюшной  полости  Внутреннее  ущемление  является  одним из наиболее частых видов  такой  кишечной  непроходимости

Установление  причины  заболевания  и постановка  правильного  предоперационного  диагноза  затруднены  Больные ,как правило, оперируются  с диагнозом  «осложнения « Клинические  проявления  заболевания  у подавляющего  большинства  больных с осложненными  формами  дивертикула  Меккеля  подходят  под диагноз «острый живот» Поэтому  дифференциальная  диагностика проводится  среди  заболеваний  этой группы и хирургическая  тактика  выбирается  в соответствии  с предполагаемым  диагнозом Окончательная  причина  выясняется  во время оперативного вмешательства

Лечение При отсутствии  противопоказаний  дивертикул  Меккеля  подлежит  удалению как потенциальный  источник опасных для жизни  осложнений  Операция  заключается  в его локальном  иссечении (клиновидной  резекции) с ушиванием  дефекта  кишки в поперечном  направлении двухрядными  швами (273)или в резекции тонкой  кишки , несущей дивертикул ,которая  производится  особенно часто в случая осложненного течения  заболевания

Одиночные  дивертикулы , не связанные  с аномалией  желточного  протока  ,встречаются  редко Они обнаруживаются  у 0,2-0,5% всех умерших и занимают  последнее место по частоте  среди дивертикулов  других  отделов  желудочно-кишечного тракта

Дивертикулы тощей и верхних отделов  подвздошной  кишки могут быть различной  величины и формы , но чаще всего они небольших размеров и имеют округлую  форму  Клинические  проявления  , течение  заболевания  и принципы  лечения  могут  быть аналогичными описанным  выше при дивертикуле  Меккеля

Источник :учебник госпитальная хирургия  .руководство для врачей-интернов Под редакцией Бисенкова ,Трофимова

1

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов