Дифференциальная диагностика заболеваний, симулирующих «острый живот»

Морфологическими  основами  сходства  клинической картины  этих различных  групп заболеваний являются  следующие:

1)между органами грудной  и брюшной  полостей существует общая  зона иннервации  межреберными  ,симпатическими , блуждающими  и диафрагмальными  нервами В результате  сегменты иннервации органов  грудной  и брюшной  полостей (сердца , легких , диафрагмы , желудка, дуоденум   и желчного пузыря )совпадают  Спинальные  нервы D10-L1,иннервирующие  париетальную брюшину ,проходят через грудную клетку  и воспринимают  отраженную боль в соответствующих  отделах париетальной  брюшины ;

2)лимфатическая  система организма функционально  едина;

3)поражение  при ряде  заболеваний  системно

СИНДРОМ Brennemann –абдоминальный  симптомокомплекс   при остром воспалении верхних дыхательных путей  Описан в 1927г Чаще в детском  возрасте  В основе  лежит возникающий  вслед инфекционному  заболеванию   верхних дыхательных путей (тонзиллиту) лимфаденит  мезентеральных  или забрюшинных  лимфоузлов  или аппендицит («брюшная  миндалина»)При этом за неделю до появления  болей  в животе  имелось опережающее  поражение верхних дыхательных путей Клиника «псевдо-аппендицита»:  острая боль в животе , напряжение  мышц  брюшной  стенки  ,рвота  ,тошнота , лихорадка Однако после  острой инфекции верхних дыхательных путей  возможен и истинный  аппендицит

ПНЕВМОНИЯ  может сопровождаться  острой болью в животе  ,повторной рвотой, метеоризмом  Но абдоминальный  синдром наблюдается  только в начале пневмонии (непременно базальной) ,которая  возникает необязательно в первый день инфекционного процесса При пневмонии больной  не может фиксировать момента  , отделяющего периода  здоровья  от начала тяжелой  болезни Хирургическое же заболевание , как правило , начинается  с болей в животе

Сложность в том, что боль в животе  при пневмонии появляется  раньше  ее физикальных и рентгенологических  признаков Но ригидность передней  брюшной  стенки при пневмонии и разлитая болезненность верхних отделов  живота  локализуются  в одной  половине  соответственно стороне  пневмонического очага Она непостоянна , усиливаясь  или ослабевая , в зависимости  от динамики  воспалительного процесса  в легких Пневмония  начинаетя  с лихорадки ,нередко  с ознобами  Возможна  герпетическая  сыпь и румянец  на лице Сопровождается одышкой , цианозом, затруднением  дыхания Характерно сохранение   перистальтических  шумов кишечника  (центр аускультации  живота –на 1-2 см правее и ниже  пупка )и свободное  положение  больного в постели Ректальное  исследование  при пневмонии безболезненно Важно, что клиника  не лечимого перитонита  неуклонно  прогрессирует

ПЛЕВРИТ, СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ  Плеврит ,сопровождаемый  раздражением  6 нижних межреберных  нервов ,может давать боль в верхних отделах живота Особые трудности  диагностики при диафрагмальном  плеврите  Важно ,что шум трения  диафрагмальной  и медиастинальной  плевры не выслушивается   Однако боль при нем  усиливается  при кашле  и глубоком  дыхании В дифференциальной  диагностике  помогает  то, что плеврит вторичен и есть предшествующая  клиника  пневмонии ,инфаркта легкого и др

Боль в животе  может быть при сухом и в начале  экссудативного  перикардита  в случае  заинтересованности  диафрагмальной  части перикарда  Основные клинические симптомы –боли ,шум  трения перикарда  ,изменения  ЭКГ При накоплении экссудата –расширение  сердечной  тупости , притупление  слева ниже  лопатки ,ослабление  тонов сердца  Позже  появляется  правожелудочковая  недостаточность  и гепатомегалия

ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР И ЛЕГКИХ  с травмой  межреберных  нервов ,развитием  пневмоторакса  и гемоторакса  могут сопровождаться  болью в брюшной  полости  и  напряжением мышц передней  брюшной  стенки При этом фиксируются  локальная боль в грудной клетке ,усиливающаяся  при дыхания  ,одышка , кашель

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ  СИСТЕМЫ

Гипертонический  криз в его абдоминальном  варианте наряду с общими симптомами  (головная боль, головокружение , сердцебиение , дрожь и т.д.)сопровождается  болями  в животе  вследствие  ангиоспазма  ,быстро исчезающего после  гипотензивных  препаратов

Гастралгическая  форма инфаркта  миокарда (наблюдается  у 4% инфарктных  больных )Описана В.П. Образцовым и П.Д. Стражеско  в 1910г Может быть пищеводная  форма  с явлениями  дисфагии Диагноз затруднен тем ,что при  этом  могут наблюдаться  также  рвота , лихорадка и лейкоцитоз

Кроме  болей  в животе  при инфаркте  миокарда  почти всегда имеются  боли в груди ,шее , левой руки Протекает с нарушением сердечно-сосудистой  деятельности   (тахикардия , гипотония  вплоть до коллапса )Больные  беспокойны  В анамнезе  могут быть приступы  стенокардии Важный  диагностический  прием (Ф.Г. Углов) :при осторожной  длительной  глубокой  пальпации мышцы передней  брюшной  стенки  постепенно расслабляются  ,а выраженная  болезненность отсутствует  Кроме того , симптом  Щеткина –Блюмберга  не столь выраженный Прием нитроглицерина  ,валидола  снимает боль

Ключ-ЭКГ и состояние  живота в динамике  Креатинфосфокиназа  максимальна в первые  сутки болезни Через 16-20 часов  повышается  активность  аспартатаминотрансферазы

Значительные  трудности  имеют место при сочетании острого панкреатита  и инфаркта  миокарда

Узелковый  периартериит (болезнь Куссмауля-Майера )-системное  поражение  аллергической  природы  артерий  среднего и мелкого  калибра Поражение  артерий  (четкообразные  утолщения  ,иногда  с тромбами и облитерацией просвета) с обязательным  вовлечением  микроциркуляторного  русла  носит сегментарный  характер  Аллергизация ,как пусковой  фактор , вызывается  различными экзо- и эндогенными  факторами  Протекает   тяжело с высокой  летальностью  Абдоминальный  синдром (по частоте  после  почечного  и сердечного занимает третье  место) обусловлен  поражением  артериол органов  брюшной  полости , ведущим к множественным  ишемиям , кровоизлияниям , язвенно-некротическим  изменениям  Стоит на третьем  месте  после  поражения  почек и сердца Клиника  полиморфна ,зависит  от локализации и глубины  поражения  Тяжелые  изменения  в тонкой  кишке  Нередки инфаркты  поджелудочной  железы , печени ,селезенки

Начинается  с острых болей  в животе  на фоне  гектической  лихорадки , головной боли , крапивницы  ,анемии , лейкоцитоза  Могут сочетаться  с тошнотой  и рвотой  За счет разрывов  аневризм  артерий  возникают  желудочно-кишечные  кровотечения  При перфорации  развивается перитонит

Диагноз  базируется  на полисиндромности  и труден при изолированном  абдоминальном  проявлении Помогает анамнез Специфических  лабораторных  показателей  нет Эндоскопия  при кровотечениях выявляет эрозивные  и некротически-язвенные  процессы  слизистой  Ключ  диагностики  в биопсии Важно думать и проводить гистологическое  исследование  артерий , хотя и оно не абсолютно

Лечение зависит от осложнений  При их отсутствии лапаротомия  ухудшает  течение При наличии перфоративного  перитонита  ,гангрены кишки –неотложная  операция

ОСТРЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ  КОЛИКИ сопровождаются  интенсивными  болями  в пояснице  и животе  за счет растяжения  почечной  лоханки  Сложности  у беременных и при ретроцекальном  аппендиците  Помогает  наличие  почечного  анамнеза и, прежде всего, колик  с отхождением  камней  Приступ почечной колики  начинается  внезапно ,боль схваткообразная , сопровождается  рвотой ,вздутием живота  Боль из мочеточника может быть постоянной  Иррадиация  в пах , в яичко , во влагалище , дизурия (учащенное , болезненное  мочеиспускание ) Больной  мечется  Со временем  развивается  гектическая  лихорадка , озноб  и другие  симптомы  септической  интоксикации (головная боль , слабость)Помогает  диагнозу  обнаружение  гематурии , наблюдающейся  в 80-90% (отсутствует  лишь  при полной  закупорке  мочеточника )Однако  гематурия  возможна  и при  ретроцекальном  аппендиците

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ –проявление  острого  ревматического полисерозита  Описан в 1895г Genoch  и в 1901 г Still  Поражение  брюшины  при ревматизме  у 11% больных Чаще страдает  верхний этаж  Nicolan и Chitz (1961) выделяли :аппендикулярную , почечную и печеночную  формы  заболевания  Аппендикулярные формы  часто у детей

Остро развивающиеся  боли носят более разлитой  характер  В динамике  быстро ослабевают  Повторные  рвоты  Задержка  стула  и газов Живот несколько вздут , ригидность мышц  передней  брюшной  стенки Есть ревмокардит  ,полиартрит  М.А. Ясиновский  (1939)описал отсутствие  разницы  в степени боли при глубокой  и поверхностной  пальпации

Положительны  результаты  ревмотестов  Под влиянием  противоревматического  лечения  быстро наступает положительный эффект Но на фоне  ревматизма  может быть и истинный  аппендицит

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА –форма  геморрагического  капилляротоксикоза  Шейлейн  описал в ее 1837г ,а Генох в 1868г Проявляется  острой  и сильной болью в животе ,рвотой и поносом с примесью крови  и слизи в связи  с остро возникающими геморрагическими  высыпаниями  в пищеварительном  канале , брюшине  Помогает диагностике  наличие  параллельно  кожных высыпаний (на симметричных  участках  тела, чаще  обильная ,мелкоточечная )Последние  возникают позже  болей  В связи  с обширными  внутристеночными  гематомами  может возникать некроз  стенки кишки  В 30% случаев отмечен подострый  или хронический  нефрит В крови  лейкоцитоз ,нейтрофилез  со сдвигом , ускоренное СОЭ , тромбоцитопения  Может быть гипопротеинемия  , гипоальбуминемия  ,гиперальфа-глобулинемия

Консервативное  лечение: витамины В1,В2,С, К,Р, гормональные  и антигистаминные  препараты Внутривенно плазма , кровь, глюкоза ,хлорид кальция

При некрозе  кишки и сопутствующих  гнойных заболеваниях ,проявляющихся  перитонитом –операция

Заболевания и повреждения  нервной  системы

Известна  боль в животе при эпилепсии (абдоминальная эпилепсия по Moore 1955) Начало с болей  в животе ,тошноты ,рвоты  ,вздутия , что создает иллюзию  острого хирургического страдания ,однако  в дальнейшем  развивается  типичный  эпилептический  припадок

Больные истерией  весьма убедительно симулируют кишечную непроходимость с жалобами  на боль в животе ,рвоту ,задержку газов Должно настораживать преобладание  субъективных проявлений  «Лезут» на операцию При этом  состояние  их остается  удовлетворительным  Часто имеется  много послеоперационных  рубцов на брюшной  стенке и большое  количество операций  в анамнезе

 

При повреждении  позвоночника , туберкулезном  спондилите , остеомиелите , после  симпатэктомии могут  возникать  упорные парезы  кишечника  с задержкой  газов и стула

Поздним  проявлением сифилиса являются  желудочные и кишечные  кризы Отмечаются  у 8-10% больных  спинной  сухоткой  Желудочные  кризы  проявляются сильной болью в надчревной  области и рвотой  ,кишечные –болью и поносом Приступ длится  от часов  до недель Но общее состояние не ухудшается  ,симптомы  раздражения  брюшины  отсутствуют , перистальтика  сохранена  Отчетливая  неврологическая  симптоматика  и специфический  анамнез имеют решающее значение  в диагностике

Опоясывающий  лишай –поражение  межреберных  и поясничных нервов  ,иннервирующих  переднюю брюшную стенку Колющая  боль по ходу  межреберного  нерва  от позвоночного столба Напряжение  мышц  передней брюшной  стенки  выражено слабо Помогает  развитие  эритемы и кожных высыпаний

ОТРАВЛЕНИЯ  Пищевые  отравления  возникают при приеме  микробов  ,грибов , химических соединений  (окиси цинка , меди,  свинца , соединений  мышьяка , ртути и др),ядовитых растений ,их плодов  и ядовитых  органов животных

Чаще причиной  являются  патогенные  микробы Заболевания  начинается  с тошноты , рвоты ,поноса ,как проявлений  сильной  экзогенной  интоксикации ,а затем появляется  сильная  коликообразная  боль в животе  Стул очень частый , испражнения жидкие , есть слизь и кровь  Токсический шок Но мягкий  живот диссоциирует  с сильнейшей  интоксикацией

Свинцовая   отравление чаще  профессиональное  (добыча свинцовых  руд, фарфорофаянсовое  и полиграфическое  производство  ,изготовление  свинцовых красок ) Депонирование  в костях свинца  возникает  при пользовании глиняной  посуды ,покрытой  глазурью Алкоголь ,пищевая  интоксикация  провоцируют  свинцовую  колику у таких пациентов  Проявляется  сильной  схваткообразной  болью в животе , сопровождающейся  рвотой и тошнотой ,запором и олигурией  Живот при этом  втянут с разлитой болезненностью Характерно для диагноза :1)надавливание  на живот уменьшает боль;2) свинцовая  кайма  вдоль краев  десен и зубов ;3) рентгенологически  спазм и атония  кишечных  петель;4) анемия ,ретикулез  ,увеличение  базофилов ;5) в моче порфиринурия  и свинец

Лечение :атропин ,платифиллин , согревающие  компрессы  Внутривенно хлористый  кальций ,двууглекислый  натрия бикарбонат ,йодид  калия, раствор  хлористоводородной  кислоты для мобилизации и перевода  свинца  в растворимые  соли

ОСТРАЯ  ГЕПАТОМЕГАЛИЯ  при острой правожелудочковой  недостаточности сопровождается  выраженной  болью за счет растяжения  глиссоновой  капсулы  печени Сложности дифференциации с холециститом , особенно когда нет указаний  на предшествующее  заболевание  сердца Помогают увеличение  обеих одинаково болезненных  долей печени , отсутствие  синдрома  интоксикации Развернута  картина  поражения  сердца : расширение границ  сердца , тахикардия , аритмия , шумы , дефицит пульса При тотальной  сердечной  недостаточности :выраженная  одышка , мелкопузырчатые  хрипы в легких Отек легких  подтверждает  диагноз Дигитализация  быстро приводит к улучшению самочувствия

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов