Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь  и холециститы  -это одно из самых распространенных  заболеваний  Распространенность среди взрослого населения  в Европе составляет 15-18%

Хирургическая  анатомия Желчный пузырь: длина 7-9см , ширина 2,5-3см , емкость 25-40 куб см Толщина  стенки 1-1,5 мм Только в 50% расположен в , так называемой , точке  желчного пузыря (пересечение  реберной  дуги и наружного  края  прямой мышцы  живота)

Шейка желчного пузыря  S-образно искривлена  , образует петлю , выпячивание  (Гартмановский  карман)  Длина пузырного  протока  4-6 см, содержит мышечные  клетки ,а также  множество нервных окончаний  (чрезвычайная  боль во время  приступа) Пузырная артерия  обычно ветвь правой  печеночной  артерии

Пузырный проток , общий  печеночный  проток и пузырная  артерия  образуют  важный  для ориентировки в топографии треугольник Кало

Типы соединения  желчных путей :1)  общий  печеночный  и пузырный  протоки  сливаются  под острым углом (60%) ; 2) общий  печеночный  и пузырный  протоки  проходят параллельно , сливаясь в ретродуоденальной   части ;3) пузырный  проток  описывает спираль вокруг общего  печеночного и место соединения  не справа , а сзади  или слева –спиральная  форма; 4)пузырный  впадает  в правый  или левый  печеночные  протоки ;5) правый  печеночный  проток  впадает в желчный пузырь

В холедохе  выделяют  четыре отдела: супрадуоденальный  , ретродуоденальный , панкреатический , папиллярный

Выражены  анастомозы  между  лимфосистемой  желчного пузыря  и  головки поджелудочной  железы

 

Этиопатогенез  Желчнокаменная болезнь –заболевание , обусловленное  образованием камней  в желчевыводящей  системе При локализации их в желчном  пузыре  неизбежно возникают холециститы  , в холедохе –холангиты , так как наличие инородного тела рано или поздно ведет к воспалению Женщины  страдают в 2-3раза чаще

В камнеобразовании участвуют  (по Ascoff,Bacmeister ): застой  желчи , выпадение  холестерина ,инфекция (макроскопически  на нее указывает  добавление извести)Наличие  фасеток  указывает на множество камней

Предрасполагающие  факторы: наследственная  отягощенность , ожирение , беременность , запоры , дуодениты , хронические  гепатиты Важно , что при аутоиммунных  хронических  гепатитах  повреждаются  и гепатоциты , и протоки внутри- и внепеченочные  При этом  желчнокаменная  болезнь в исходе гепатита  протекает  с клиникой  недостаточности функций  печени (слабость , быстрая  утомляемость , раздражительность , головная  боль , горечь  во рту , сухая  кожа,  метеоризм , немотивированный  субфебрилитет )

Факторы  застоя желчи:  механические  ,функциональные , эндокринные

 

Среди механических факторов значимы : воспаление  шеечно-проточного  сегмента (сифона), ведущее к  шеечному  холециститу  , удлинение  и извитость  пузырного протока Среди остальных играют роль редкие приемы  пищи, злоупотребление  жирной  и жареной  (нагрузочной) пищи и дефицит интестинальных  гормонов («холецисто-кинин-панкреатозимин») при дуоденитах  Все это ведет к длительному  неопорожнению  желчного  пузыря и его перерастяжению , повышению концентрации  желчи  Поэтому  в большинстве  случаев  при наличии камней  в желчном  пузыре уже имеется  то или иное нарушение  его моторной  функции

Существуют  три варианта  клинико-морфологических  проявлений  желчнокаменной  болезни при локализации камней  в желчном  пузыре:1)  хронический  холецистит , 2) печеночная  колика ,3) острый  холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ  ХОЛЕЦИСТИТ  диагностируется  клинически  При этом  возможны  ,как минимум , два варианта  в зависимости  от преимущественной  локализации склеротических изменений  При холецистомиосклерозе  нарушается  моторная  функция  пузыря  Пациента  беспокоят   тупые  распирающие боли в правом подреберье  , пропорциональные  по силе  степени  «тяжести» съеденной  пищи , и возникающие  спустя  1-2 часа  после еды  Сопровождаются  тошнотой , реже рвотой  При перисклерозе  (спаечном  процессе в подпеченочном  пространстве ) тупая боль в правом  подреберье  возникает при повороте , тряске

Желчнокаменная  болезнь может проявляться ПЕЧЕНОЧНЫМИ КОЛИКАМИ  Суть их в кратковременном блоке оттока желчи в момент сокращения  желчного пузыря  ,вызванного  очередным  приемом  жирной  пищи Клинически это проявляется  повторяющимися  ,остро возникающими  болями в правом подреберье , часто с иррадиацией  в правое плечо и минимальными воспалительными  изменениями  Может быть рвота  желчью  Обрыв колики  происходит реже спонтанно , чаще после  применения  тепла , спазмолитиков , пищеварительных  ферментов

Следует отметить приоритет  клинической  диагностики болезни УЗИ является  дополнительным Его цель и возможности заключаются  преимущественно  в констатации наличия камней  в желчном  пузыре  Выраженность процесса  характеризуется  толщиной  стенок  желчного пузыря  Важным для определения  показаний  к операции является  функциональный  тест с пищевой  нагрузкой  под контролем УЗИ Сокращение  желчного пузыря после  пробного завтрака  свидетельствует  о сохранности  его эвакуаторной  функции, степень которой  будет пропорциональна  уменьшению размеров  железы

Лечение  желчнокаменной  болезни в последнее десятилетие  претерпело значительные  изменения Сегодня нет реальной  альтернативы хирургическому  лечению Ни так  называемый  Карлварский  способ изгнания , ни растворение  препаратами  типа хенохол , ни экстракорпоральное  дробление  не дают результатов  которые  могли бы быть использованы в практике Основной причиной  этого является  сопутствующая  потеря  эвакуаторной  функции желчным пузырем По этому же основанию операции  типа идеальной  холецистостомии , практиковавшейся  в недалеком прошлом ,также  оставлены

Первую  холецистэктомию  сделали C. Langenbuch в 1882 году , в России Е.В. Павлов в 1884 году (по М.И. Шалаев с соавт. 1984)

Среди хирургических методов  планового лечения  холецистита использование  открытого классического  будь то  правоподреберного , будь то  верхнесрединного  доступа сегодня  худшая альтернатива  Приоритетными  являются  лапароскопическая  (80% операций  в мире) или минидоступная   холецистэктомия  Напомним , что первая  лапароскопическая  холецистэктомия  произведена  в 1987году  в Лионе  Philippe Mouret ,а первая  минидоступная  холецистэктомия  – в 1986году  в Екатеринбурге  М.И. Прудковым  Их неоспоримое  преимущество в значительном  снижении травматичности  и тяжести  лечения  для больного человека

Показания  к плановой  холецистэктомии  при желчнокаменной болезни :1) частые  рецидивирующие  приступы печеночной  колики и острого холецистита  (наиболее благодарное  показание); 2) потеря  эвакуаторной  состоятельности  желчного пузыря , проявляющаяся  тупыми распирающими болями в правом  подреберье  после еды

 

Увлеченность хирургов  ,владеющих  малоинвазивными  операциями ,привело в последнее время к расширению показаний  до бессимптомного  холецистолитиаза  (камненосительства)  Однако те врачи ,которые наблюдали у своих  пациентов  тяжелейшие  постхолецистэктомические  дискинезии  , разделят  наши опасения  Представляется  ,что не  только тяжесть вмешательства  , но и степень сохранности  эвакуаторной  функции  желчного пузыря  должны приниматься  во внимание  перед планированием  холецистэктомии Удаление еще функционирующего  желчного пузыря  будет  болезненно восприниматься  пациентом , после того ,как пройдет  эйфория  легкости  хирургического  лечения Кроме того , недавно установлено ,что послеоперационное  отсутствие  желчного пузыря часто ведет к дуоденогастральному  рефлюксу  и деструктивным  изменениям в слизистой  желудка (М.И. Прудков с соавт.,1999)

Не следует  забывать правила ,переданного  нам старыми хирургами: операция  по поводу  доброкачественных заболеваний  должна выполняться  как можно позже ,чтобы организм смог постепенно приспособиться  к потере органа Разумеется  ,что есть исключения  из этого правила: старики , больные с сахарным диабетом , когда выжидание приведет к усугублению других медицинских или социальных ситуаций

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов