Классификация и диагностика заболеваний щитовидной железы

Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) достаточно обширна

По данным ВОЗ , около 200 млн человек в мире имеет увеличение щитовидной железы, частота же обнаружения в ней узлов достигает 10% Патологоанатомы  находят узлы в 12% всех вскрытий (50%-более одного узла), у 10% они были малигнизированы

Частота узловых форм зоба среди заболеваний ЩЖ, по данным разных авторов , составляет от 42 до 98,9% ,из них множественное поражение –около 25-62%

Значительный рост заболеваемости ЩЖ зарегистрирован после аварии  на Чернобыльской АЭС: прирост узлового эутиреоидного зоба в 2,5 раза, рака –в 4раза , диффузного токсического зоба –в 3,4 разаи зоба Хашимото- в 5,8 раза

Наибольшее число заболеваний ЩЖ выявлено у лиц , живущих в СНГ, на Урале , Прибайкалье , Алтае , Кавказе , Средней Азии

Причины, способствующие нарастанию поражений ЩЖ в СНГ, разнообразны Среди них такие ,как недостаточность йода в биосфере , ослабление противозобной деятельности , экологические сдвиги в очагах эндемии, связанные с загрязнением биосферы ,в том числе радионуклидами , изменения в инфраструктуре питания населения, обостришиеся демографические процессы
Облучение ЩЖ приводит к увеличению частоты клинически выявляемых узлов в 5,7 раза , рака –в 2-3 раза
Таким образом , эпидемиология заболеваний ЩЖ позволяет констатировать ,что уровень заболеваемости ЩЖ неуклонно повышается
Клиническое понятие узловой зоб объединяет очаговые поражения ЩЖ с различными патоморфологическими изменениями : кисты, истинные узлы, доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ

Природа их совершенно различна: доброкачественная пролиферация , первичные и вторичные дисплазии , аутоиммунная лимфоидная инфильтрация Большое количество существующих классификаций узловых образований ЩЖ отличаются друг от друга гистологическими ,цитологическими , клиническими и прогностическими схемами Большинство из них посвящено классификации рака ЩЖ, по сути определяющего необходимость предшествующей диагностики
Традиционно выделение трех основных типов увеличения ЩЖ Равномерное увеличение тиреоидной ткани, чаще за счет всех анатомических долей, носит название диффузного зоба Неравномерность гиперпластических процессов, диспропорция между паренхимой и мезенхимальными структурами являет собой узловой зоб Те же изменения на фоне диффузного увеличения железы объединяет понятие «смешанный зоб» Некоторые авторы используют термины «узловатый» «полинодозный», «конгломератный « зоб , что отражает сложность классификации некоторых форм заболевания на клиническом этапе диагностики

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация размеров ЩЖ , предложенная О.В. Николаевым (1955), в которой выделено 5 степеней увеличения ЩЖ:
0степень –ЩЖ не пальпируется
1степень –увеличенная ЩЖ пальпируется , особенно ее перешеек
2степень –увеличение ЩЖ определяется не только при пальпации, но и при осмотре во время глотании
3степень –увеличение ЩЖ заметно не только во время глотания, наблюдается так называемая толстая шея
4степень –форма шеи резко изменена, зоб ясно виден
5степень –зоб достигает очень больших размеров

В других странах используется классификация зоба, рекомендованная ВОЗ в 1962г В 1994г она была пересмотрена и еще более упрощена Согласно этой классификации , если размеры каждой из долей ЩЖ при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента ,то такие размеры железы расцениваются как нормальные Если при пальпации ЩЖ увеличена или видна на глаз , то диагностируется зоб
Классификация размеров зоба (ВОЗ,1994):
0степень –ЩЖ не определяется
1а степень –железа пальпируется ,но не видна
1б степень-железа пальпируется и видна при запрокинутой голове
2степень –железа видна при любом положении шеи
3степень- очень большая железа
Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения ее функции:
1 Эутиреоидный зоб
1.1 Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов
1.1.1. Эндемический зоб (диффузный, узловой)
1.1.2. Спорадический зоб (диффузный , узловой)
1.1.3. Ятрогенный (медикаментозный) зоб
1.1.4. Зоб, обусловленный зобогенными веществами , содержащимися в пище
2. Тиреоидная неоплазия
2.1 Доброкачественные опухоли
2.1.1. Аденома
2.1.2. Тератома
2.2. Злокачественные опухоли

2.2.1. Папиллярная карцинома
2.2.2. Фолликулярная карцинома
2.2.3. Медулярная карцинома
2.2.4. Недифференцированная карцинома
2.2.5. Другие злокачественные опухоли (саркома, лимфома, эпидермоидная карцинома)
3. Тиреоидиты
3.1. Острый
3.1.1. Гнойный
3.1.2. Негнойный
3.2. Подострый (вирусный, де Кервена)
3.2.1. Хронические
3.2.2. Аутоиммунный (АИТ)
3.2.3. Инвазивный фиброзный
3.2.4. скрытый (безболевой)

С учетом количества узлов в щитовидной железе различают следующие формы:
1 Солитарные узлы (не более одного)
2 Множественные узлы (два и более)
3 Конгломератные узлы (множество узлов, при отсутствии границ между ними в виде здоровой тиреоидной паренхимы)
На основе характера поражения выделяют 4 формы узлового зоба:
1 Собственно узловой зоб – узел или узлы эутиреоидного эндемического зоба, гиперпластическое образование, участок пролиферации тиреоидного эпителия , гистологически представленный макро-или микрофолликулярными структурами

2 Аденома ЩЖ –доброкачественная опухоль, характеризующаяся автономной тиреотоксической функцией Гистологически возможно обнаружение фолликулярных , папиллярных, тубулярных и трабекулярных структур
3 Рак ЩЖ –злокачественная опухоль различной гистологической организации
4Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото –узлы, возникающие как следствие неравномерной лимфоидной инфильтрации и реакции мезенхимы при аутоиммунном процессе в щитовидной железе (так называемая диффузно-узловая форма-ХАИТ)

Диагностика Предварительные данные о форме , размере , консистенции, подвижности, болезненности ЩЖ можно получить при осмотре и пальпации
Осмотр позволяет установить наличие зоба, характер поражения( диффузный зоб или узловой)и его локализацию (в каком анатомическом отделе ЩЖ располагается узел), подвижность при глотании При зобе небольших размеров(1-2степени)уточнить данные клинического осмотра помогает УЗИ Обязательно проводится пальпация регионарных лимфатических узлов (все группы узлов шеи, под-и надключичные) Аускультативно можно выявить шум над общей сонной артерией ,что свидетельствует о ее компрессии зобом При диффузном тиреоидном зобе (ДТЗ) или аутоиммунном тиреоидите (гипертрофической форме)аускультативно над всей тканью ЩЖ может выслушиваться сосудистый шум («жужжащая железа») При загрудинном зобе часто видно набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки Кроме того, осмотр позволяет выявить симптомы , характерные для нарушения функции ЩЖ (глазные симптомы, дрожание рук, беспокойное поведение больного, отеки и др.)

Перкуторно определяется возможное расширение границ средостения при загрудинном зобе
Существует несколько методов пальпации ЩЖ При одном варианте пальпация проводится в положении больного сидя спиной к врачу , со слегка наклоненной вперед и вниз головой Четыре пальца каждой руки располагаются на железе, а большими охватывают на железе, а большими охватывают шею сзади При другом варианте пальпация проводится в положении больного стоя лицом к врачу, когда большие пальцы каждой руки располагают на железе, а остальными охватывают шею сзади При загрудинном зобе пальпацию проводят в положении больного лежа на спине, с валиком под плечами и запрокинутой назад головой Во время пальпации больного просят делать глотательные движения для определения подвижности ЩЖ , тем самым оценивая ее взаимодействие с окружающими тканями (при прорастании опухоли в окружающие ткани ЩЖ не будет смещаться при глотании , что может встречаться при раке и фиброзном тиреоидите)

Осмотр и пальпация позволяют предварительно определить степень увеличении ЩЖ(эффективность метода составляет около 60%)
У молодых худощавых женщин пальпация выполняется легко У большинства из них пальпаторно расценивается увеличение ЩЖ 1-2 степени В то же время при УЗИ регистрируется нормальный объем ЩЖ
В случае кифоза шейного отдела позвоночника (чаще у пожилых),а также при короткой шее с хорошо развитыми мышцами (чаще встречается у мужчин), выполнение пальпации ЩЖ затруднено Характер поражения и объем ЩЖ в указанных случаях определяют при УЗИ
Лабораторная диагностика В диагностике заболеваний ЩЖ широко применяются многочисленные лабораторные методы, которые можно разделить на следующие группы
1 Определение концентрации тироидных гормонов в сыворотке крови: общего и свободного тироксина , общего и свободного трийодтиронина , обратного трийодтиронина (об. ТЗ), тироксинсвязывающих белков
2 Определение функциональной активности ЩЖ: исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой , проба с угнетением трийодтиронином ,проба с тиролиберином с ТТГ, с перхлоратом калия , проба на выявление дефекта захвата йода щитовидной железой

3 Пробы , отражающие периферическое действие тироидных гормонов: исследование основного обмена, содержания липидов в сыворотке крови, содержания липидов в сыворотке крови, содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови ,измерение времени рефлекса с пяточного (ахиллова)сухожилия (рефлексометрия ,рефлексография), ЭКГ, определение содержания цАМФ в сыворотке крови в ответ на введение глюкагона
4 Определение антител к различным компонентам ЩЖ: тироглобулину , тиропероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител –иммуноглобулинов
5 Определение анатомической и гистологической структуры ЩЖ сканирование ЩЖ с помощью радиоактивного йода или технеция , УЗИ щитовидной железы , обзорная рентгенография области ЩЖ , контрастная ангиография и лимфография, биопсия ЩЖ
УЗИ щитовидной железы широко используется для получения информации о положении , размере , объеме , характере контуров, эхоструктуре , наличии полостей, уплотнений , образований Наименьший размер определяемого узла равен 0,33см УЗИ дает возможность выявлять патологический процесс на ранних стадиях, в случае непальпируемых узлов При этом обращается внимание на мелкие гипо-и гиперэхогенные участки Многие авторы считают УЗИ методом выбора при выявлении и дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ Выделены признаки доброкачественности : ровные контуры, высокая эхогенность , однородность , наличие участков кистозной дегенерации, наличие гидрофильного хало-ободка, и злокачественности: неровные контуры, сниженная эхогенность, неоднородная эхоструктура , отсутствие хало-ободка

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов