Перитонит

В хирургической практике наиболее частым осложнением острых заболеваний органов брюшной полости является  перитонит –воспаление брюшины, обусловленное  внутрибрюшной инфекцией Перитонит  может быть и асептическим , например при остром панкреатите , уремии В редких случаях перитонит носит хронический характер , например при туберкулезе брюшины При перитоните причиной инфекции является  деструктивное воспаление полых органов : червеобразного  отростка , желчного пузыря  , кишечника Перфорация стенок кишки может быть обусловлена язвой, распадающейся  опухолью, инородным телом (рыбьи или куриные кости, случайно или умышленно проглоченные остроконечные  предметы)

Характер инфекционного процесса, развивающегося в брюшной полости, зависит от многих факторов Ведущими из них являются количественная и качественная характеристика микробного пейзажа перитонеального экссудата При перитоните , обусловленном острым хирургическим заболеванием , в инфекционном процессе принимают участие несколько видов микроорганизмов Микробный пейзаж экссудата определяется источником инфицирования В тех случаях , когда причиной перитонита является желудок , 12пк и тощая кишка, желчный пузырь , бактериальная обсемененность в первые часы развития инфекционного процесса не бывает высокой ,а микробный пейзаж представлен стафило- и стрептококками , лактобациллами , грибами Candida , реже –представителями семейства энтеробактерий , бактероидами и анаэробными кокками Степень бактериальной контаминации не превышает Ig 2-4 КОЕ/г В этих случаях инфекционный процесс протекает относительно благоприятно и при своевременном устранении во время операции источника инфицирования перитонит купируется и не имеет тенденции к прогрессированию в послеоперационном периоде Обычно как протекает перитонит , обусловленный перфоративной язвой 12пк или желудка , острым деструктивным холециститом ,перфорацией стенки тонкой кишки 

Однако, если по какой-либо причине операция не производится или источник инфицирования не устраняется полностью, внутрибрюшная инфекция прогрессирует Это приводит к развитию паралитической кишечной непроходимости, а угнетение моторной функции кишечника закономерно сопровождается развитием восходящей контаминации кишечной трубки фекальной микрофлорой –энтеробактериями , бактероидами , фузобактериями , различными анаэробными кокками Следствием развивающегося тяжелого кишечного дисбактериоза является резкое усугубление степени бактериальной обсемененности экссудата Особенно быстро это происходит при наличии перфорации кишечной стенки Если целостность кишечной стенки не нарушена ,кишечная микрофлора поступает в брюшную полость значительно позже , когда на фоне тяжелой паралитической кишечной непроходимости развивается патологическая проницаемость кишечной стенки , которая уже не способна быть абсолютным барьером для микроорганизмов , заселяющих просвет кишки В таких случаях в перитонеальном экссудате определяется множество видов микроорганизмов-энтеробактерии , псевдомонады , разнообразные аэробные и анаэробные кокки , бактероиды Число ядов микроорганизмов , идентифицируемых в экссудате , может достигать 8-10 ,а количество микроорганизмов достигать ig 5-7 КОЭ/г Инфекционный процесс при этом всегда носит чрезвычайно агрессивный характер ,а после выполненной операции велика опасность прогрессирования инфекции или ее рецидивов в виде абсцессов брюшной полости, раневой инфекции

В тех случаях, когда причиной перитонита является перфорация червеобразного отростка или ободочной кишки , степень бактериальной обсемененности брюшной полости чрезвычайно высока и достигает Ig 5-7 КОЕ/г, а микробный пейзаж включает в себя все виды микроорганизмов , заселяющих ободочную кишку , за исключением бифидобактерий Инфекционный процесс при этом всегда носит упорный и агрессивный характер со склонностью к прогрессированию или рецидивированию , развитию в послеоперационном периоде раневой инфекции
Следовательно , при лечении перитонита следует исходить из того , что характер бактериальной обсемененности брюшной полости имеет принципиальное значение при определении тактики лечения При невысокой степени бактериальной контаминации и своевременно начатом лечении инфекционный процесс протекает относительно благоприятно Если же бактериальная обсемененность брюшной полости высока , то инфекционный процесс протекает агрессивно и в послеоперационном периоде высока вероятность прогрессирования инфекции в виде послеоперационного распространенного перитонита , раневой инфекции или рецидивирования , проявляющихся в формировании абсцессов брюшной полости

Клинические проявления , отражающие степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата , заключаются в его внешнем виде По характеру экссудата следует различать серозный , серозно-фибринозный и гнойный перитонит При серозном экссудате его бактериальная обсемененность , как правило, не бывает высокой Серозно-фибриновый экссудат характерен для достаточно высокой бактериальной контаминации –Ig 4-5КОЕ /г При гнойном экссудате обсемененность микроорганизмами максимальная Наличие при этом резкого неприятного запаха , грязных тонов окраски экссудата свидетельствует о наиболее тяжелой форме внутрибрюшной инфекции, которую условно называют анаэробной неклостридиальной
По решению объединенного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия»и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Миндздрава РФ/Ростов –на-Дону ,1999 / для практического использования была рекомендована следующая классификация перитонита по распространенности процесса
1 Местный перитонит ( в пределах очага воспаления)
2 Распространенный перитонит:
А) диффузный (выходит за пределы очага воспаления и захватывает прилежащие отделы брюшной полости);
Б)разлитой (захватывает значительную часть или всю брюшную полость)

Хирургические болезни

 

Для объективной оценки тяжести состояния  больных , прогнозирования  течения  заболевания  и определения  тактики лечения в настоящее время применяются  разнообразные балльные  системы , в основу которых положены главные показатели функции паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы Объединенный  пленум проблемной  комиссии  «Неотложная  хирургия « и «Гнойная  хирургия « для оценки тяжести и прогнозирования  послеоперационного периода у больных с перитонитом рекомендовал так называемый  Мангеймский перитонеальный  индекс , широко используемый  в странах Европы (табл. 1.3)

При индексе менее 20 баллов (1 степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (2степень тяжести)-29%  , более 30 баллов (3 степень тяжести) –до 100%

Использование Мангеймского  индекса перитонита в клинической практике позволяет достаточно точно определить тяжесть состояния  больного и составить представление о прогнозе заболевания  

Клиника и диагностика Клинические проявления перитонита определяются заболеванием , которое привело к его возникновению , а также распространенностью и характером инфекционного процесса При местном перитоните клинические проявления практически полностью соответствуют симптомам заболевания, которое привело к его развитию Боль в проекции пораженного органа при местном перитоните имеет постоянный ноющий характер , существенно усиливается при движении Состояние больного трактуется как удовлетворительное , реже –средней тяжести Пульс- 84-92 удара в минуту Артериальное давление –обычное для больного Как правило, больной ощущает сухость во рту , хотя язык остается влажным При осмотре живота может быть выявлена незначительная асимметрия и отставание при дыхательных движениях за счет напряжения мышц в проекции патологического очага При поверхностной пальпации передней брюшной стенки определяются симптомы ,характерные для поражения органа, вызвавшего перитонит : отчетливо выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки , положительными симптом Щеткина При перкуссии выражена болезненность брюшной стенки в месте скопления экссудата ,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы кишечника, каких-либо патологических звуковых симптомов не выявляется

В общем анализе крови характерно появление лейкоцитоза (около 10х12х10^9/л) с нейтрофилезом , умеренным сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов
Температура тела, как правило, субфебрильная Озноб и повышенная потливость не характерны
В большинстве случаев диагноз заболевания , вызвавшего местный перитонит , не представляет трудности и устанавливается на основании клинической симптоматики В сомнительных случаях проведение динамического наблюдения за больным недопустимо, следует выполнить экстренную диагностическую лапароскопию или, при наличии специалистов высокой квалификации, УЗИ
Распространенный перитонит является тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости В тех случаях, когда распространенный перитонит обусловлен перфорацией полых органов и сопровождается бактериальной контаминацией невысокой степени, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены Как правило, боль, ранее локализовавшаяся в проекции пораженного органа , распространяется по всему животу Она значительно усиливается при движении , поэтому больной занимает вынужденное лежачее положение, старается лежать на боку с приведенными к животу ногами , при изменении положения тела стонет от боли в животе

При объективном осмотре состояние больного оценивается как средней тяжести Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление: температура тела достигает или превышает 38град С , частота пульса свыше 90 ударов в минуту , число дыхательных движений 20 в 1 минуту и более , лейкоцитоз достигает или превышает 12 *10^9/л,а количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10% Кожный покров приобретает сероватый оттенок В легких дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания
Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими Язык сухой, обложен серым или коричневатым налетом , больных беспокоит сухость во рту, жажда При осмотре живота отмечается его втяжение , ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в проекции источника инфицирования Положительный симптом Щеткина определяется по всему животу Перкуссия брюшной стенки резко болезненна Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы
При пальцевом ректальном исследовании ,когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат , определяется болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости –и ее нависание При вагинальном исследовании выявляются болезненность и нависание заднего свода влагалища , болезненность при тракции шейки матки
Распространенный перитонит. Сопровождающийся бактериальной контаминацией высокой степени , отличается чрезвычайно тяжелым течением Длительность заболевания при этом может варьировать в широких пределах , но, как правило. Превышает 1 сутки от начала первичного заболевания Отличительной особенностью клинических проявлений распространённого перитонита с бактериальной обсемененностью высокой степени является превалирование общих симптомов , обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией , над местной симптоматикой

У больных имеются все проявления абдоминального , а иногда и общего, сепсиса: к проявлениям синдрома системной реакции на воспаление добавляются тяжелые метаболические нарушения , стойкая гипотензия , нарастает одышка, появляется олигурия Характерны симптомы нарушения нервной системы-от заторможенности или оглушенности до эйфории
Кожный покров приобретают серую окраску ,покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд потухший Состояние больных расценивается как тяжелое или крайне тяжелое Больные жалуются на неинтенсивную распирающую боль в животе , тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения , резкую слабость
При осмотре язык сухой, как щетка , покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся Живот симметрично вздут ограниченно участвует в дыхании , но иногда в дыхании участвуют все отделы При пальпации болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть резко выражено, весьма умеренно или отсутствовать вообще При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина нечеткий или отрицательный Зачастую определяется симптом Куленкампфа

При перкуссии брюшной стенки отмечается умеренная болезненность во всех отделах живота , за счет вздутия кишечных петель определяется тимпанит: в отлогих местах может быть выявлено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата
При аускультации перистальтические шумы часто не выслушиваются , но иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику , характерную для паретичного состояния тонкой кишки ,или «шум плеска» При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки , определяется болезненность и частое нависание передней стенки прямой кишки При влагалищном исследовании –болезненность , уплощение или нависание заднего свода влагалища , болезненность при тракции шейки матки
При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости –горизонтальные уровни , кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной негомогенной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации , видимый рельеф слизистой оболочки , вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого , синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы
Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики и тяжелая эндогенная интоксикация затрудняют диагностику и могут приводить к диагностическим ошибкам
Наибольшая опасность возникновения ошибок имеется при дифференциальной диагностике между панкреонекрозом и острой кишечной непроходимостью В этих случаях следует использовать лапароскопию или диагностическую лапаротомию
Хирургическое лечение Хирургическое лечение заболеваний , осложненных местным перитонитом , сводится к устранению основной патологии –удалению воспаленного червеобразного отростка или желчного пузыря , ушиванию перфоративной язвы 12пк и т.д. Специальное лечение перитонита при этом сводится к выбору оптимального способа дренирования инфицированной области брюшной полости и эмпирической антибактериальной терапии , которую целесообразно начинать уже во время операции, как только устанавливается диагноз

В тех случаях , когда хирург приходит к заключению о невысокой степени бактериальной контаминации , а источник перитонита устранен надежно, от дренирования брюшной полости можно воздержаться При высокой степени бактериальной контаминации инфицированной области и наличии на брюшине фибринозных наложений необходимо оставлять трубчатый дренаж , который должен быть выведен через контрапертуру Если в ходе операции был вскрыт абсцесс и остается пиогенная оболочка или не удалось надежно устранить источник внутрибрюшной инфекции , необходимо завершать операцию подведением к этой области резиново-марлевого тампона

В послеоперационном периоде проводится эмпирическая антибактериальная терапия Используются те же антибиотики , которые применяли перед операцией Длительность антибактериальной терапии при отсутствии инфекционных осложнений составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения Препаратами выбора являются :цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим, цефотаксим )+метронидазол; амоксициллин /клавуланат , ампициллин/сульбактам Альтернативные препараты: ампициллин +аминогликозиды (гентамицин , тобрамицин)+ метронидазол Антибактериальная терапия проводится в средних дозировках препаратов Длительность ее составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции

Больным назначают постельный режим с максимально ранней активизацией в зависимости от основного заболевания и объема выполненного хирургического вмешательства Кровать пациента устанавливают в положении Фовлера (с приподнятым на 20-30см головным концом),что обеспечивает стекание жидкости в малый таз
Диетический режим определяется характером основного заболевания и сопутствующей патологией
Дренажи из брюшной полости удаляют после прекращения отделения по ним экссуда Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4-й день после операции и удаляют на 5-6й день , когда он ослизняется и легко извлекается из брюшной полости
Лечение распространенного перитонита представляет собой весьма сложную проблему От правильности ее разрешения зависит жизнь больного, при этом как технические ,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений

Перед операцией бинтуют ноги больного эластичными бинтами для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводят нефракционированный или низкомолекулярный гепарин и применяют эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия , как и при местном перитоните Применение антибиотиков резерва не показано
Во время операции необходимо обеспечить:
1 устранение первичного инфекционного очага (ушить перфорацию кишки, произвести аппендэктомию , резецировать некротизированную кишку и т.д.);
2 адекватную санацию брюшной полости;
3декомпрессию кишечника при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4 рациональное завершение операции (дренирование или тампонирование брюшной полости после проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытого вмешательства или лапароскопическим способом)
Для оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита необходимо достаточно широкий оперативный доступ (в некоторых случаях использование лапароскопической операции) –срединная лапаротомия

После вскрытия брюшной полости перитониальный экссудат аспирируют отсосом, берут материал для бактериологического исследования Затем уточняют причину перитонита определяют его распространенность и эмпирически оценивают степень бактериальной контаминации
Операцию начинают с устранения источника перитонита При этом объем операции должен быть минимальным Недопустимо выполнение симультанных вмешательств

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняют назоинтестинальную интубацию Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в 12пк

Подавая зонд правой рукой через стенку желудка, его головку проводят за связку Трейтца Как только головка зонда окажется в начальном отделе тощей кишки, проведение зонда осуществляют за счет его смещения через стенку кишки
Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того , как зонд проведен на всю его длину После аспирации кишечного содержимого зонд оставляют для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде
Затем проводят санацию брюшной полости- промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия и осторожно удаляют (если это возможно) нити и пленки фибрина При этом необходимо использовать такое количество раствора , которое обеспечит максимальное механическое отмывание брюшины –от 500 мл до 20л Последние порции промывной жидкости должны быть чистыми (отсюда термин –промывание брюшной полости «до чистой воды») Как показал практика и проведенные исследования , использование для промывания брюшной полости растворов антисептиков , особенно водного раствора хлоргексидина , в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации Поэтому от санации лучше воздержаться Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкое и добавляют 5мл 1% раствора диоксидина на 1л изотонического раствора хлорида натрия

В случаях ,когда бактериальная обсемененность экссудата незначительная, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным , чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс Дренирование брюшной полости при этом не является обязательным условием Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом ,а также в тех случаях , когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, ее ушивают узловыми швами до апоневроза включительно ,а затем осуществляют рыхлую тампонаду подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин , левомеколь , диоксиголь) При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскоческим методом

При распространенном перитоните с бактериальной контаминацией высокой степени , несмотря на самое тщательное промывание брюшной полости полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина , плотно фиксированных на брюшине , да и на самой брюшине Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика
С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений был разработан метод многократной ревизии и санации брюшной полости
После устранения источника перитонита, санации брюшной полости и назоинтестинальной интубации большой сальник расправляют поверх петель кишечника Брюшную стенку прошивают отдельными узловыми швами лавсановыми нитями №5 через все слои Вкол иглы делают в 2-3 см от края лапаротомной раны Расстояние между швами составляет 3-4см, наложенные швы обеспечивают достаточно плотное сопоставление краев раны , чтобы предотвратить эвентрацию После наложения всех швов их завязывают «на бантики» , нити не срезают
Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки можно использовать застежку-молнию, которую вшивают непосредственно в рану

В послеоперационном периоде через 24-48ч ( в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного)осуществляют ревизию и санацию брюшной полости В условиях операционной под общим обезболиванием развязывают швы на лапаротомной Края раны разводят, оценивают ее состояние на предмет развития раневой инфекции Для оценки течения инфекционного процесса смещают большой сальник , осматривают петли кишечника , межпетлевые и поддиафрагмальные пространства , другие отделы брюшной полости Определяют состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки Брюшную полость промывают по указанной выше методике , края лапаротомной раны вновь сопоставляют прежними швами или застежкой-молнией Ревизии и санации брюшной полости выполняют до отчетливой регрессии инфекционного процесса Объективными признаками последнего являются отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине , уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины Число ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5 Как правило , при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения достаточно 1-2 вмешательств

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санация брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом
Назоинтестинальный зонд удаляют после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника , самостоятельного отхождения газов В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме Кровать устанавливают в положении Фовлера На протяжении периода вынужденного горизонтального положения продолжается бинтование ног эластичными бинтами Больного максимально активизируют в постели , заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок , откашливаться Проводят общий массаж, дыхательную гимнастику , вибромассаж грудной клетки
Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции невозможно При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды При этом практически вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости, уменьшается чувство жажды

Необходимо продолжать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия , начатую в предоперационном периоде При продолжающемся перитоните через 4-5 дней после получения результатов микробиологического исследования необходима смена препаратов Первый курс антибактериальной терапии носит эмпирический характер , но при замене препаратов следует учесть результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов Как правило, приходится использовать антибиотики резерва: цефалоспорины 4 поколения + метронидазол ; тикарциллин / клавуланат , пиперациллин /тазобактам Альтернативными препаратами являются карбапенемы , фторхинолоны +метронидазол
Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное парентеральное питание с восполнением энергетических затрат гипертермии , коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию При угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации –плазмаферез , ультрафильтрация плазмы , оксигенацию крови , ультрафиолетовое облучение крови
Таким образом , при лечении перитонита применяются самые разнообразные методы лечения Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием , оборудованием и медикаментами позволяют добиться хороших результатов лечения

Осложнения Более 90% всех осложнений ,возникающих в послеоперационном периоде , составляет раневая инфекция Основной причиной возникновения раневой инфекции является интраоперационное инфицирование тканей раны Подтверждением этого является идентичность микрофлоры перитонеального экссудата и раневого отделяемого в случаях нагноения ран Экзогенное инфицирование , в том числе госпитальными штаммами , имеет второстепенное значение, однако о такой возможности развития раневой инфекции необходимо помнить
Предрасполагающими факторами раневой инфекции являются: бактериальное обсеменение тканей раны во время операции, механическая травма тканей раневого канала брюшной стенки крючками и другими инструментами (за счет технических сложностей во время операции, не оправдано малого размера оперативного доступа при открытом выполнении операции, грубой техники оперирования), скопление в ране крови, наличие инородных тел (дренажные трубки, тампоны), ожирение , наличие сахарного диабета, снижение клеточного гуморального иммунитета из-за сопутствующих заболеваний

Во время операции , выполняемой при наличии перитонита, избежать бактериального обсеменения раны брюшной стенки практически невозможно Перитонеальный экссудат по ходу операции, пропитывая операционное белье, достигает ткани раневого канала и приводит к их бактериальному загрязнению Известно, что критический уровень бактериального загрязнения тканей раны, при котором развивается раневая инфекция , составляет Ig 5KOE|г. В то время как бактериальная обсемененность экссудата может достигать больших значений
Раневая инфекция может протекать с формированием абсцесса или флегмоны, поражать поверхностные или глубокие слои брюшной стенки , распространяться на всю ее толщу
Наименее устойчивой к воздействию микрофлоры оказывается жировая клетчатка Причиной этого является ее малая васкуляризация и недостаточная резистентность к механическому и другим видам повреждений Поэтому в первую очередь инфекционный процесс развивается в предбрюшинной или подкожной жировой клетчатке или одновременно в этих пространствах Апоневрозы мышц поражаются вторично ,а мышцы брюшной стенки вовлекаются в инфекционный процесс в последнюю очередь , лишь при наиболее тяжелых формах инфекции

Клинические проявления раневой инфекции определяются характером микрофлоры, обусловившей ее , локализацией инфекционного очага, объемом поражения тканей , индивидуальными особенностями организма больного (реактивностью, защитными свойствами организма)
При нормальном состоянии иммунитета раневая инфекция как правило носит отграниченный характер и приводит к формированию в области раны абсцесса Первые проявления раневой инфекции удается отметить на 2-3-й день после операции
При нормальном течении раневого процесса в этот период самостоятельная боль в ране практически отсутствует и появляется лишь при движении, глубоком дыхании ,кашле или при пальпации брюшной стенки в этой области Температура тела нормальная ,вечерами –субфебрильная (37-37,4 град С)

При инфицировании раневого процесса боль в ране тревожит даже в состоянии покоя ,иногда приобретает пульсирующий характер, заметно усиливается при движении или пальпации

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов