Рак молочной железы Клиника Диагностика

Рак молочной железы  – злокачественная  опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%)и долек железы

Заболеваемость  раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается  в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований Частота рака молочной железы колеблется  от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения Рак молочной железы среди мужчин составляет  0,2 на 100 000 человек В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной железы –наиболее частое  онкологическое заболевание у женщин Заболеваемость  женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в  сельской местности Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50-60лет По американской статистике , для женщин в возрасте 35лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, то есть к 55 годам , составляет всего 2,5%; для женщин 50-летнего возраста опасность развития в период до 75лет равна 5%

Этиология  Причиной , способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочной железы у прямых родственников ; 2) раннее менархе ;3)  позднее наступление менопаузы ; 4) поздние первые роды (после 30 лет), нерожавшие  женщины; 5) фиброкистозная  мастопатия при наличии участков атипической  гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый  рак in situ  в анамнезе (инвазивный или неинвазивный ); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3

BRCA-1 предрасполагает  к появлению рака молочных желез и яичников BRCA-2  имеет отношение только к риску возникновения рака молочных желез Оба гена BRCA-1 и BRCA-2  в 75% случаев имеют отношение к наследственному  раку молочных желез

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез , способствуют развитию его атипии  Хронические воспалительные процессы в женских половых органах , послеродовые  маститы , приводящие к прекращению лактации , расстройства  менструально-овариальной  функции также могут рассматриваться  как предрасполагающие факторы к возникновению рака молочной железы

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных  рецепторов (ЭРц)Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭРц  в тканях  удаленной опухоли так важно ЭРц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются  у больных в менопаузе  (при первичных раках 60-70% случаев)ЭРц –негативные опухоли чаще выявляют в пременопаузе У одной трети больных с ЭР,,-негативными первичными раками молочных желез в последующем  развиваются  рецидивы ЭР,,-положительных опухолей

Патологоанатомическая   картина  Рак молочной железы чаще  развивается  из эпителия млечных протоков Дольковый рак развивается  из эпителия, долек железы Он составляет 1-2% всех раков молочной железы и характеризуется  мультицентрическим ростом опухоли

Правая и левая молочные железы поражаются  одинаково часто Двустороннее  поражение молочных желез встречается  в 13% наблюдений, а при дольковом раке –несколько чаще Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы В основном наблюдается  узловая  форма, при которой опухоль чаще всего локализуется  в верхненаружном  квадранте (47-60% больных) Далее по частоте локализации идут верхневнутренний  квадрант  (12%), нижневнутренний  (6%) , нижненаружный (10%)и центральный (12%больных)

Клиническая картина  При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется  Опухоль выявляется  в виде инфильтрата без четких границ , который может занимать значительную часть молочной железы Диффузная  форма наблюдается  при отечно-инфильтративном , воспалительном (маститоподобном  или рожистоподобном)  и панцирном раке Диффузные формы рака характеризуются  быстрым ростом и ранним метастазированием Прогноз неблагоприятный

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями , наиболее часто в кости , легкие, плевру

При определении стадии заболевания  учитывается  размер опухоли и распространенность процесса (Т- tumor), метастазы в регионарные  лимфатические узлы (N- nodus)  и наличие отдаленных метастазов (М- metastasis)

В нашей стране принята клинико-анатомическая  классификация рака молочной железы с выделением  четырех стадий распространения  опухолевого процесса, которым соответствуют   следующие сочетания TNM по Международной  классификации

Клинические стадии (основаны  TNM)

0 стадия (T N0 M0)

1 стадия –опухоль менее 2см в диаметре , нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов Пятилетняя выживаемость 85% (T1 N0 M0)

2а стадия –опухоль 2-5 см в диаметре Пальпируются  подвижные подмышечные лимфатические узлы , отдаленных метастазов нет Пятилетняя выживаемость 66% (T0 N1 M0 , T1 N1 M0, N0 M0)

2б стадия (T2 N1 M0, T3 N0 M0)

3а стадия –опухоль более 5см , возможно локальное прорастание, пальпируются  лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет Пятилетняя выживаемость 41% (Т0 N2 MO, N1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1-2 M0)

3б стадия (Т4 любая  N M0, любая  Т N3 M0)

4 стадия характеризуется  отдаленными метастазами Пятилетняя  выживаемость 10% (любая Т любая  N M1)

Приведенная классификация удобна в практической деятельности , так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия

Клиническая  картина и диагностика  В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном  обследовании , включающем ультразвуковое исследование , маммографию При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов  диаметром до 0,5 см ,которые не могут быть выявлены при пальпации

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль  в молочной железе, что заставляет ее обратиться  к врачу Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу  другого заболевания  В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2-5см

Узловая  форма  При этой форме рака пальпируется  узел плотной консистенции, чаще безболезненный , с неровной поверхностью и нечеткими контурами Отмечается  положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает  при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа)

Для выяснения  связи опухоли с кожей последняя берется в  небольшую складку над образованием  Если этот прием удается  так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно  говорить о том, что кожа с ней не связана При начинающейся  инфильтрации кожи опухолью  сдавление  небольшого участка ее приводит к образованию более глубокой складки , иногда с втянутостью кожных пор Морщинистость  коже над опухолью  может появляться  уже на ранних стадиях рака Этот симптом указывает  на то, что опухоль растет наиболее интенсивно  по направлению к коже , прорастая  жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные  связки По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи –симптом «умбиликации»  Симптом «лимонной корки» является  признаком распространения  опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется  отек , а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис 5.10)

5 6

Степень  вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая  опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, то есть при растянутой большой грудной мышце ,а также при плотно приведенной руке, то есть при сокращенной грудной мышце Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается , можно считать прорастание  доказанным Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания  опухоли в грудную стенку (симптом  Пайра)

Для определения связи опухоли с соском  его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной  стенке При смещении соска опухоль остается неподвижной , следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается  вместе со смещаемым соском, имеется  прорастание , инфильтрация протоков (симптом Пибрама)  Деформация соска , его втяжение выявляются  при явном распространении опухоли по протокам Вследствие эмболии раковыми клетками и субареолярного  лимфатического сплетения  появляется  отек кожи ареолы и соска

Диффузные формы Различают отечно-инфильтративную  форму, воспалительную (маститоподобный , рожистоподобный  рак) , панцирный  рак, рак Педжета

1 Отечно-инфильтративная  форма рака чаще развивается  у молодых женщин в период беременности и лактации   Течение острое Боль чаще отсутствует  Быстро увеличиваются  размеры уплотненного участка (узла) молочной железы Характерен  отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения  раковых клеток  по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям В регионарных лимфатических узлах рано появляются  метастазы

2 Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается  у молодых женщин , беременных и кормящих Заболевание проявляется  подъемом  температуры тела , увеличением  и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком , гиперемией  кожи Болезнь быстро прогрессирует , рано появляются  метастазы

3 Рожистоподобный (эризипелоидный ) рак проявляется  уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией , местным повышением температуры , краснотой кожи в виде пятна с неровными , языкообразными  краями , напоминающими рожистое воспаление Опухолевый узел не выявляется  при  пальпации Раковые клетки распространяются  преимущественно по внутрикожным  лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит)

  1. Панцирный рак –плотная инфильтрация кожи над молочной железой При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы Молочная железа уменьшена в размерах , ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена , поверхность неровная , напоминающая панцирь Иногда процесс распространяется  на вторую молочную железу

5 Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) – поверхностный  рак соска и ареолы  молочной железы , проявляющийся  гиперкератозом  вследствие интрадермального  роста опухоли , а также экземоподобными  изменениями кожи с участками изъязвления Рак Педжета составляет 3-5% от заболеваний раком молочной железы Опухоль развивается  из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется  в сторону соска , поражая  его кожу и ареолы В дальнейшем  в процесс инфильтрации вовлекаются  глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся  зудом, гиперемией , мокнутием  соска, образованием корочек, чешуек , поверхностных кровоточащих  язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение , пальпируемую  опухоль в железе Метастазы в регионарных лимфатических  узлах появляются  относительно поздно Диагноз подтверждается  в случае обнаружения при гистологическом  исследовании клеток рака молочных протоков (у 80%) или крупных пузырьковидных  клеток Педжета , корочек , чешуек , содержимого пузырьков

11

 

Ранняя диагностика  рака  молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном  обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска Это женщины старше 35лет; лица с дисгормональными  заболеваниями молочных желез; оперированные  в прошлом по поводу заболеваний молочной железы;  страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей ; женщины, у которых в ходе массового  профилактического обследования обнаружены затемнения на флюрограмме ; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность

1

 

Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациенток , относящихся  к группе риска , периодически осматривать  , проводить УЗИ, при необходимости- маммографию

Маммография и УЗИ необходимы для дифференциальной диагностики пальпируемых  уплотнений в молочной железе При несомненном диагнозе рака  молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе

При пальпируемом раке на маммограммах  определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты)  При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов  на ограниченном участке , диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы (рис 5.11)При опухолях , развивающихся  из протоков, на дуктограммах  молочной железы определяются  дефекты наполнения в протоке –сужение или обтурация протока(рис 5.12)

2 3

 

При не пальпируемом раке  молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5см , на маммограммах  выявляют тень узла неправильной или звездчатой  формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке (рис 5.13; 5.14)

В настоящее время широко используется в качестве скринингового  метода ультразвуковое исследование молочных желез Оно дает возможность на основании особенностей  УЗИ-семиотики  предположить структуру  опухоли, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии  При сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено , что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину Для инвазивного  протокового рака, скиррозной  карциномы , большинства  случаев долькового  рака характерно наличие акустической тени позади образования («заднее усиление» тени)При медуллярном  слизистом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет При  внутрипротоковом  раке отмечается симптом «заднего усиления» УЗИ позволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис5.15)

Для уточнения  диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии , при необходимости –секторальную  резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения

123

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов