Грыжи

Грыжа- это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической  целостности брюшной стенки ,через который может происходить выпячивание органа или ткани под конец , в межмышечные пространства или во внутренние карманы

Основной критерий грыжи –наличие отверстия  брюшной стенки

В этом определении необязательно  наличие грыжевого мешка

Грыжа состоит из следующих элементов:

  1. Грыжевые ворота –отверстие в мышечно-апоневротическом слое Иногда у грыжи нет ворот ,а имеется лишь атрофия мышц ,которая приводит к выпячиванию брюшной стенки
  2. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины , которая  выпячивается  через грыжевые ворота Изредка встречаются  грыжи без грыжевого мешка
  3. Грыжевое  содержимое –любое образование , размещенное в грыжевом мешке Наиболее часто это петля тонкой кишки или прядь большого сальника

По методу образования грыжи различают паховые (прямые и косые), бедренные , пупочные , грыжи белой линии, рубцовые (послеоперационные) грыжи
По состоянию органов , выходящих через грыжевые ворота , грыжи подразделяют на : вправимые , невправимые и ущемленные
Паховые грыжи
Паховый канал –это анатомический промежуток , который появляется при грыжевом выпячивании В паховом канале различают четыре стенки: передняя (образована апоневрозом наружной косой мышцы) , задняя (образована поперечной фасцией), верхняя (образована краями внутренней косой и поперечной мышц живота) и нижняя (образована паховой связкой), и два отверстия : внутреннее (место вхождения элементов семенного канатика в паховый канал) и наружное (место выхода семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку )
Клиника Больные жалуются на боль в области пахового канала ,которая может быть постоянной или возникнуть при кашле , физической нагрузке ,и грыжевое выпячивание , которое появляется в вертикальном положении тела , при физической нагрузке и при кашле

При ущемленной паховой грыже боль приобретает постоянный характер , грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость , в ряде случаев (при ущемлении кишечника) появляются симптомы кишечной непроходимости
Диагностика При пальпации можно нащупать грыжевое выпячивание в мошонке , при вправимой грыже в горизонтальном положении пальпируется область наружного пахового кольца и определяется его расширение (в норме кольцо может пропускать только кончик 2 или 5 пальца) Определяют симптом «кашлевого толчка» : при введенном пальце в наружное паховое кольцо больного просят покашлять и при наличии грыжевого выпячивания ощущают толчок в палец
Из дополнительных методов исследования чаще применяют УЗИ , при котором выявляют наличие жидкости (при водянке) , органы, которые содержит грыжевой мешок, увеличенный лимфатический узел (при лимфадените)
Лечение Лечение паховых грыж только оперативное , консервативные методы лечения в настоящее время не применяются Специальной предоперационной подготовки не требуется В день операции больного предупреждают о необходимости исключить еду и питье У пожилых больных особое внимание следует обратить на наличие патологии предстательной железы При наличии аденомы необходимо ее лечение до операции или установка катетера в мочевой пузырь в первые дни после оперативного вмешательства

По виду доступов операции делятся на :
1) Выполненные передним доступом (доступ через наружную косую мышцу), могут быть открытыми и видеоассистированными ;
2) Выполненные задним доступом ( доступ к паховому каналу со стороны предбрюшинной клетчатки или брюшной полости), могут быть открытыми и лапароскопическими
При переднем доступе к паховому каналу производят разрез кожи на 2см выше и параллельно паховой связке длиной 5-8см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки Рассекают апоневроз наружной косой мышцы , семенной канатик выделяют из окружающих тканей и берут на держалку При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика , при прямой –грыжевой мешок располагается отдельно от элементов семенного канатика –его выделяют без вскрытия После выделения грыжевого мешка его погружают в брюшную полость При этом на шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов
При заднем доступе грыжевой мешок выделяют со стороны брюшной полости или предбрюшинной клетчатки После выделения его вворачивают в брюшную полость
На этом этап грыжесечения закончен , и начинается этап реконструкции
По способу реконструкции пахового канала все операции подразделяются на:

-натяжные , при которых ушивание пахового канала производится с использованием собственных тканей При этом ткани сшиваются с натяжением , что и отражено в названии;
-ненатяжные , при которых ушивание пахового канала производится с использованием алломатериалов При этом собственные ткани не сшиваются и их натяжения не происходит
Натяжные способы пластики: по Бассини ,по Шолдайсу ,по Мак-Вею
При пластики по Бассини первоначально рассекают поперечную фасцию Затем отдельными швами внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке Первоначально накладывают все швы , затем их поочередно завязывают В медиальный шов помимо паховой связки захватывают периост лонного бугорка
При пластике пахового канала по Мак-Вею выполняют послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота (это делается для уменьшения натяжения швов) Влагалище прямой мышцы живота подшивается к куперовой связке Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 00 Швы (от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга Сшивание внутренней косой и поперечной мышц с куперовой связкой заканчивается в нескольких миллиметрах от бедренной вены Последний шов проводится через поперечную фасцию , куперову связку , гребенчатую фасцию Латеральнее этого шва задняя стенка восстанавливается сшиванием поперечной фасции и глубоких слоев паховой связки После реконструкции задней стенки пахового канала семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается без образования дупликатуры

Пластику пахового канала по Шолдайсу начинают с ушивания поперечной фасции внахлест с созданием дупликатуры Шов начинают медиально Часто возникает необходимость взять в шов стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка Латеральный лоскут подшивают к медиальному , отступив от его края 2-3см Шов накладывают до тех пор , пока не будет сформирован медиальный участок внутреннего пахового кольца Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в направлении от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости (можно накладывать второй ряд швов также от лонного бугорка ) Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке Данный шов начинают от глубокого пахового кольца и продолжают к лонному бугорку , захватывая поперечную мышцу и глубокие слои паховой связки Дойдя до лонного бугорка , непрерывным швом подшивают апоневроз наружной косой мышцы и более поверхностные слои паховой связки , возвращаясь к внутреннему паховому кольцу Если, а такое случается , апоневроз отсутствует , то данная линия швов необязательна , так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно Рекомендуется использовать монофиламентную , нереактивную , нерассасывающуюся нить Наиболее популярным материалом является полипропилен 00

При подшивании нижнего края фасции к верхнему шов накладывают в той части , где фасция тесно прилежит к поперечной мышце Поэтому после наложения дупликатуры поперечная и внутренняя косая мышцы живота приближаются к паховой связке , что позволяет последующие швы накладывать с меньшим натяжением
Ненатяжные способы пластики: по Лихтенштейну , по Дарци , лапароскопическая трансабдоминальная , лапароскопическая предбрюшинная , пластика Стопа
При пластике по Лихтенштейну для реконструкции используют сетку (полипропилен или политетрафторэтилен), которую первоначально моделируют по форме пахового канала
Затем сетку укладывают на заднюю стенку пахового канала , позади семенного канатика Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости, для чего используют только полипропиленовую нить условными размерами 2\0,0 Затем сетку подшивают к паховой связке, начиная от медиального края связки, непрерывным швом, заходя за внутреннее отверстие пахового канала

После этого сетку подшивают к внутренней косой мышце , используя 3-4 узловых шва При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв, чтобы избежать захвата его швом
Последний этап –сшивание сетки позади семенного канатика Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом сшивают позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расшириться
При лапароскопической трансабдоминальной пластике (ТАРР) проводят диагностическую лапароскопию Выявляют отверстие пахового канала Брюшину рассекают Г-образным разрезом , выделяют грыжевой мешок и погружают его в брюшную полость При полном выделении грыжевого мешка он свободно располагается в брюшной полости Выделяют паховую связку , поперечную фасцию , семенной канатик После этого сзади на поперечную фасцию помещают сетку При косой грыже ее раскраивают и делают отверстие для семенного канатика, при прямой грыже сетку помещают без предварительного раскраивания Сетку фиксируют специальными скобками После этого брюшину ушивают

Лапароскопическую предбрюшинную пластикук (ТЕР) осуществляют внебрюшинно , то есть без лапароскопии как таковой Первый троакар диаметром 10мм вводят под пупком Формирование предбрюшинного рабочего пространства осуществляют при помощи специального баллона –дилататора (spacemaker), который помещают предбрюшинно
После отделения брюшины до лобка вводят 12-мм троакар в середине между пупком и лобком ,а 5-мм-над лоном
Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика без их повреждения Освобождается поперечная фасция , к которой затем фиксируют протез
В предбрюшинное пространство через 10-мм порт вводят сетчатый полипропиленовый имплантат стандартного размера 8Ч13см , который расправляют и фиксируют герниостеплером
При пластике по Дарци производят разрез длиной 2см на уровне внутреннего пахового кольца Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на расстоянии 2-3см Под апоневроз вводят специальный эндоскоп 5-мм и специальные укороченные инструменты, которыми производится дальнейшая мобилизация Первоначально семенной канатик выделяют из окружающих тканей, берут на держалку и выводят в рану Из элементов семенного канатика выделяют грыжевой мешок до шейки В области шейки накладывают кисетный шов, грыжевой мешок погружают в брюшную полость Сетку укладывают позади семенного канатика Затем под контролем эндоскопа в паховый канал вводят специальный степлер –Versatack , которым сетку фиксируют в тех же точках , что и при стандартной пластике по Лихтенштейну

Пластику Стопа применяют, в основном, при двусторонних грыжах у больных пожилого возраста При этом производят разрез кожи от пупка до лона и вскрывают апоневроз В предбрюшинном пространстве выделяют паховый канал и грыжевой мешок с обеих сторон Выделение продолжается до запирательных отверстий , передневерхних остей подвздошных костей , до пупка Большую сетку раскраивают и помещают в предбрюшинное пространство , одновременно укрывая все возможные грыжевые ворота Сетку фиксируют одним швом по средней линии
При ущемленных грыжах тактика операции меняется После рассечения апоневроза вскрывают грыжевой мешок и определяют содержимое После этого рассекают ущемляющее кольцо, и содержимое грыжевого мешка погружают в брюшную полость При сомнениях в жизнеспособности кишки или сальника производят их резекцию После этого грыжевой мешок выделяют до шейки , накладывают кисетный шов и резецируют
При пластике грыжевых ворот чаще используют натяжные способы пластики из опасения , что в потенциально инфицированных тканях может произойти нагноение сетки В последнее время стали применять ненатяжную пластику по Лихтенштейну

При плановой операции по поводу паховой грыжи в послеоперационном периоде назначат обезболивающие препараты Антибиотикотерапию проводят в том случае , если операция сопровождалась вскрытием брюшной полости (грыжевого мешка), при этом применяют однократное введение антибиотиков При ущемленной грыже в послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию в течение 1-3 дней (применяют в основном цефалоспорины ), по показаниям проводят инфузионную , дезинтоксикационную терапию
Бедренная грыжа располагается под паховой связкой в области сосудистой лакуны При прохождении грыжи образуется бедренный канал Верхняя стенка бедренного канала –паховая связка , нижняя – горизонтальная ветвь лонной кости, наружная стенка –сосудистое влагалище бедренной вены, внутренняя –лакунарная связка
Диагноз ставят на основании возникшей боли и выпячивания , которое располагается ниже паховой связки и появляется в вертикальном положении , при кашле и физической нагрузке Дифференциальный диагноз проводят от сосудистой аневризмы , лимфаденита Для дифференциальной диагностики большое значение имеет УЗИ

Операции при бедренных грыжах делятся на : выполняемые бедренным доступом , выполняемые паховым доступом , лапароскопические и операцию Бассини
При этом разрез производят параллельно паховой связке и ниже Грыжевый мешок выделяют и погружают в брюшную полость с предварительным прошиванием шейки После этого 3-4 швами сшивают паховую и куперову связк , ликвидируя паховый канал
При паховом доступе операция производится через паховый канал ( операции типа Бассини , Руджи-Парлавеччио) После выделения семенного канатика вскрывают поперечную фасцию , а предбрюшинной клетчатке находят и выделяют грыжевой мешок и переводят его в паховый канал Выделяют грыжевой мешок до шейки , погружают в брюшную полость с предварительным наложением кисетного шва После этого производят один из видов пластики –сшивание паховой и бедренной связок узловыми швами , пластики по Мак-Вею (описана в лечении паховых грыж), которая одновременно ликвидирует паховый и бедренный каналы Возможно применение варианта пластики по Лихтенштейну с подшиванием сетки к куперовой связке Редко применяют лапароскопический доступ (ТАР), при котором пластика осуществляется , как и при паховой грыже

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота
Пупочное отверстие является слабым местом брюшной стенки , в котором часто образуется грыжевое выпячивание Диагностика пупочной грыжи основана на жалобах больного на боль и грыжевое выпячивание в области пупка Чаще болеют женщины в возрасте старше 40лет
Лечение только оперативное Предоперационная подготовка при больших грыжах с возможным нахождением в грыжевом мешке петли тонкой кишки состоит в очищении кишечника (по стандартной схеме за 12ч до операции) В день операции исключают еду и питье
Операции при пупочных грыжах
В настоящее время операцию Лексера применяют редко при небольших пупочных грыжах Операцию начинают с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка (можно и выше пупка) Рассекают кожу, подкожную клетчатку до апоневроза Острым путем выделяют грыжевой мешок и отделяют от пупка По периметру грыжевого отверстия выделяют апоневроз и передние листки фасции , покрывающие прямые мышцы живота Выделение производят на 3-4см вокруг дефекта апоневроза Мешок погружают в брюшную полость, затем по периметру грыжевых ворот накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью (0,1) Кисетный шов завязывают , после чего накладывают дополнительно 3-4 шва, сшивающие края прямых мышц живота над первоначально наложенным швом Затем пупок одним швом подшивают к апоневрозу и накладывают непрерывный косметический шов на кожу

Пластика по Мэйо Поперечным доступом рассекают кожу, подкожную клетчатку При этом разрез производят таким образом, чтобы основная его часть располагалась в нижней части пупка Выделяют грыжевой мешок и отделяют его от пупка После этого выделяют шейку грыжевого мешка и апоневроз с краями прямых мышц живота Грыжевой мешок по возможности не вскрывают Апоневроз рассекают в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота и отделяют от брюшины по предбрюшинной клетчатке с сохранением целостности брюшины Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, при необходимости на брюшину можно наложить швы рассасывающимися нитями Затем П-образными узловыми или П-образным непрерывным швом нижний край апоневроза подшивают под верхний с образованием дупликатуры на протяжении 2-3см После наложения первого ряда швов узловыми (или непрерывными) швами верхнюю часть апоневроза подшивают к нижней При такой пластике образуется дупликатура апоневроза После этого одним швом пупок подшивают к апоневрозу и накладывают косметический шов на кожу

Ненатяжная пластика применяются при рецидивных пупочных грыжах ,при пупочных грыжах больших размеров При этом выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производят ,как и при пластике по Мэйо После окончательного выделения апоневроза, окружающего грыжевые ворота, выкраивают сетку по размеру грыжевых ворот плюс по 2см с каждой стороны Грыжевой мешок погружают в брюшную полость , на края грыжевых ворот укладывают сетку и подшивают непрерывным швом полипропиленовой нитью (диаметром 0 или 1) При небольшом размере сетки оставшуюся полость можно не дренировать , при размере более 10см целесообразно установить один или два дренажа по Редону с активной аспирацией В настоящее время эта операция становится альтернативой пластике по Мэйо Показания к обоим видам пластики одинаковы и определяются в большей степени предпочтениями хирурга
Диастаз прямых мышц живота в сочетании с пупочной грыжей или грыжами белой линии

При этом заболевании предпочтение отдается малоинвазивной технике операции Полулунный разрез производят в области пупка таким образом , чтобы в последующем рубец стал краем пупка Производят первичную мобилизацию , при которой пупок отделяют от апоневроза или грыжи, мобилизуют во все стороны подкожную клетчатку от апоневроза белой линии живота При этом создается полость достаточных размеров, а разрез растягивается и приобретает линейную форму После этого производят мобилизацию белой линии живота и краев передних стенок влагалищ прямых мышц живота вплоть до мечевидного отростка По завершении мобилизации вверх, к мечевидному отростку , производят аналогичную мобилизацию вниз, к лонной кости Как правило , необходимо мобилизовать белую линию живота на 5-7 см ниже пупка ( у мужчин при диастазе ) У женщин после родов при диастазе нижнего отдела белой линии, наоборот , книзу мобилизацию продолжают до лона ,а кверху –на 5-7см выше пупка После окончания мобилизации выясняют , имеется ли грыжа белой линии живота , какого она размера , что представляет собой белая линия живота В зависимости от этого выбирают один из следующих видов пластики

1. Ушивание расширенной белой линии живота применяют в тех случаях , когда белая линия живота достаточно плотная , расширение ее небольшое (5-6см) , имеется одна пупочная грыжа или одна грыжа белой линии В этом случае после мобилизации производят ушивание белой линии непрерывным швом полипропиленовой нитью №1-2 , при этом в шов захватывают края влагалища прямых мышц живота с обеих сторон Шов, как правило, начинают у мечевидного отростка и продолжают ниже пупка В случае расширения нижней части белой линии живота шов начинают от лона и продолжают на 5-7см выше пупка При наложении шва образуется дупликатура белой линии , которая погружает грыжевой мешок
2. Метод пробки и сетки При множественных дефектах белой линии ,2-3 из которых имеют диаметр не мене 3-4см , применяют сочетание пробки с наложением сетки После мобилизации белой линии в самые большие дефекты помещают пробки, которые подшивают узловыми швами к апоневрозу Затем на апоневроз белой линии живота помещают сетку (полипропиленовая или политетрафторэтиленовая ), которую подшивают к передним стенкам влагалища прямых мышц живота непрерывным швом При большом размере сетки дополнительно накладывают еще один ряд узловых швов Для шва используют полипропилен условным диаметром 0 или 1

Эту операцию можно производить и без использования пробок , что значительно проще
Применение сетки оправдано при слабом апоневрозе белой линии живота , когда волокна белой линии представляют собой сетчатую структуру, через которую проходят множественные грыжи и предбрюшинные липомы Сетку можно применять для дополнительного укрепления непрерывного шва апоневроз
Наиболее предпочтительны малоинвазивные операции при первичных пупочных грыжах в сочетании с грыжами белой линии живота ,а также при пупочных грыжах , возникающих после лапароскопических операций , или в сочетании с диастазом прямых мышц живота
Открытые операции в данных ситуациях резко ухудшают косметический эффект вмешательства , практически не улучшая качество операции В связи с этим открытый доступ не рекомендуется
Послеоперационные грыжи
Любая операция , выполненная с рассечением брюшной стенки , может осложниться развитием послеоперационной грыжи Частота послеоперационных грыж колеблется от 1 до 15% в зависимости от тяжести первичной операции , течения послеоперационного периода , возраста больного и сопутствующих заболеваний

Факторы , способствующие образованию послеоперационной грыжи , можно разделить на две группы : контролируемые (ожирение , тип разреза, швы и техника шва , инфекция раны) и неконтролируемые (возраст, сепсис , общие заболевания , послеоперационные пневмония и бронхиты , стероиды , прочие)
При образовании послеоперационной грыжи в одном или нескольких местах брюшной стенки происходит расхождение апоневроза с образованием его дефекта К острым послеоперационным грыжам относится эвентрация
В анатомии послеоперационных грыж так же , как и при других грыжах , выделяют грыжевой мешок, грыжевые ворота и грыжевое содержимое Грыжевой мешок представлен рубцово-измененной брюшиной , грыжевые ворота образует дефект в апоневрозе , грыжевое содержимое , как правило , составляет прядь большого сальника или петля кишечника

Послеоперационные грыжи также подразделяются на вправимые , невправимые и ущемленные
Для диагностики послеоперационной грыжи в первую очередь имеют значение наличие предшествующей операции , особенности течения послеоперационного периода (нагноение раны , использование дренажей, тампонов , сепсис после операции) При вправимой грыже грыжевое выпячивание в горизонтальном положении вправляется в брюшную полость , после чего можно определить размер грыжевых ворот
При ущемленной послеоперационной грыже основными симптомами являются невправимость грыжевого содержимого и явления кишечной непроходимости
Лечение послеоперационных грыж только оперативное При этом используют следующие способы пластики:
– натяжные (без образования дупликатуры и с ее образованием);
– ненатяжные ( расположение сетки под апоневрозом , над апоневрозом , под- и над апоневрозом и двойная сетка);
– комбинированные (сшивание апоневроза с расположением сетки под ним , с расположением сетки над ним , частичное сшивание с применением сетки);
-лапароскопические ( с предбрюшинным расположением трансплантата , с интраабдоминальным расположением трансплантата , комбинация лапароскопия с ненатяжной пластикой)

Чаще применяют оперативный доступ с иссечением кожи и рубца Это обусловлено в первую очередь тем, что, как правило, грыжа сопровождается нагноением раны и образованием грубого, келоидного рубца При наличии косметического рубца возможно проведение операции из небольшого разреза Выделяют грыжевой мешок, окружающий его апоневроз очищают от жировой клетчатки на протяжении 4-6 см во все стороны Грыжевой мешок рекомендуют вскрывать , иссекать , разделять спайки, а затем приступать к пластике
Из натяжных способов пластики наиболее простой и применяемый до сих пор –это сшивание краев апоневроза без образования дупликатуры После иссечения грыжевого мешка апоневроз прошивают узловыми швами После наложения всех швов нити затягивают и поочередно завязывают (один узел сверху , один –снизу) Такой порядок завязывания уменьшает натяжение при завязывании швов в центральной части раны

При способе Сапежко производят реконструкцию белой линии с образованием дупликатуры и обязательным захватом в шов краев прямых мышц живота с обеих сторон
Расположение сетки над апоневрозом
Операцию начинают с иссечения старого послеоперационного рубца Рассекают подкожную клетчатку до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка Для разделения ткани широко используют электро- или аргонусиленную коагуляцию Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей до шейки При случайном вскрытии грыжевого мешка его ушивают
При выделении грыжевого мешка одновременно производят и выделение апоневроза вокруг шейки, освобождают площадку нормальной апоневротической ткани шириной 2-3см Затем выкраивают сетку на 2-3 см больше размера грыжевых ворот с каждой стороны Если дефектов апоневроза несколько, то выкраивают единую заплату , размер которой определяют по периметру всех дефектов

После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране сетку без натяжения укладывают на апоневроз и фиксируют к нему по периметру грыжевых ворот , отступив от края 1,5-2,5см
Для фиксации сетки используют полипропиленовую нить с условным диаметром 0или 1 Накладывают два ряда швов : для первого ряда используют непрерывный шов , для второго ряда –отдельные узловые швы При грыжах небольших размеров возможна фиксация сетки одним рядом непрерывного шва, при этом толщина используемой нити -0 или 1 После наложения всех швов осуществляют контроль гемостаза , ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу Ушивание подкожной клетчатки осуществляется для того, чтобы избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции
Остаточную полость дренируют двумя дренажами по Редону с применением активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде
Расположение сетки под апоневрозом

Операцию начинают с иссечения старого послеоперационного рубца Рассекают подкожную клетчатку до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка Для разделения ткани широко используют электро-или аргонусиленную коагуляцию Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей до шейки При случайном вскрытии грыжевого мешка его ушивают
При выделении грыжевого мешка одновременно производят и выделение апоневроза вокруг шейки , освобождают площадку нормальной апоневротической ткани шириной 2-3см Затем выкраивают сетку на 2-3см больше размера грыжевых ворот с каждой стороны Если дефектов апоневроза несколько , то выкраивают единую заплату, размер которой определяют по периметру всех дефектов
После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране сетку без натяжения укладывают на апоневроз и фиксируют к нему по периметру грыжевых ворот, отступив от края 1,5-2,5см
Для фиксации сетки используют полипропиленовую нить с условным диаметром 0 или 1 Накладывают два ряда швов: для первого ряда используют непрерывный шов, для второго ряда –отдельные узловые швы При грыжах небольших размеров возможна фиксация сетки одним рядом непрерывного шва , при этом толщина используемой нити -0 или 1 После наложения всех швов осуществляют контроль гемостаза , ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу Ушивание подкожной клетчатки осуществляется для того, чтобы избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции

Остаточную полость дренируют двумя дренажами по Редону с применением активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде
Расположение сетки под апоневрозом
Этот способ применяют сравнительно редко, так как по сравнению с указанными выше он представляется более сложным Выделением грыжевого мешка и грыжевых ворот производят так же, как описано ранее Затем грыжевый мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием карманов на расстоянии 3-4см от края грыжевых ворот Иногда грыжевой мешок отделяется с задним листком фасции прямой мышцы живота , и тогда в ране видна задняя часть прямой мышцы живота После этого сетку выкраивают по размеру грыжевых ворот, включая размеры созданных карманов Далее сетку помещают за апоневрозом и П-образными швами , произведенными через прямые мышцы живота и завязанными на апоневрозе , подшивают к нему Как правило, возможно наложение одного ряда швов Сетка представляется пластиной, лежащей за апоневрозом На этом этап пластики считается законченным Остаточную полость дренируют двумя дренажами с активной аспирацией содержимого Ушивают подкожную клетчатку и кожу

Расположение сетки под и над апоневрозом
При этом способе пластики для ликвидации грыжевых ворот используют две сетки , одну из которых помещают позади апоневроза , вторую –перед апоневрозом Мобилизацию грыжевых ворот и грыжевого мешка производят , как это описано ранее После этого создают карман в предбрюшинной клетчатке , куда помещают сетку , которую прошивают П-образными швами , производимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота Вторую сетку , аналогично первой , помещают на апоневроз и подшивают этими же швами Когда все швы завязаны , брюшная стенка изолирована двумя сетками Данный вид пластики применяется очень редко
Пластика двойной сеткой
В некоторых случаях при развитии острой послеоперационной грыжи (эвентрации) ,когда грыжевого мешка нет, применяется пластика дефекта брюшной стенки с использованием двух сеток Одна из них(Гор-Текс ,Экофлон ), выполненная из политетрафторэтилена , находится со стороны брюшной полости и предупреждает образование спаек Вторая –полипропиленовая , расположена со стороны подкожной клетчатки и предназначена для образования соединительной ткани При этом обе сетки помещаются непосредственно одна на другую и прошиваются одним непрерывным швом

При комбинированных способах сетку применяют для уменьшения натяжения при крайне больших (гигантских) грыжах, дополнительного укрепления шва апоневроза, ускорения образования зрелой соединительной ткани
Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним
После вскрытия и иссечения грыжевого мешка задний листок фасции прямой мышцы живота отделяют от брюшины с созданием карманов на протяжении 3-4 см в каждую сторону Сетку , выкроенную по длине грыжевых ворот и шириной 5-6см , помещают в предбрюшинную клетчатку (предварительно брюшину ушивают) П-образными швами прошивают прямые мышцы живота с выколом на апоневроз Швы не завязывают Затем накладывают непрерывные или узловые швы на апоневроз без образования дупликатуры После ушивания апоневроза завязывают ранее наложенные П-образные швы Таким образом , после наложения швов сетка располагается под апоневрозом , дополнительно укрепляя его и ускоряя образование прочного рубца
Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним
Способ сравним с предыдущим После иссечения грыжевого мешка и его ушивания накладывают шов на апоневроз без образования дупликатуры Затем на апоневроз укладывают сетку , которую фиксируют по периметру непрерывными или узловыми швами к влагалищам прямых мышц живота При этом способе пластики обязательно выполняется дренирование остаточной полости

Частичное ушивание апоневроза с применением сетки
Выполняется в случаях гигантских послеоперационных грыж, когда размера большой (35ч22) сетки не хватает для укрытия дефекта , а также в случаях , когда хотят уменьшить размер применяемой сетки При этом после выделения грыжевого мешка , грыжевых ворот и апоневроза вокруг производят частичное сшивание краев апоневроза в верхнем и нижнем углах раны до тех пор, пока ушивание производится с небольшим натяжением На оставшийся дефект брюшной стенки укладывают сетку, выкроенную по форме и размеру дефекта с запасом 2-3см Сетку подшивают непрерывным или узловыми швами
Лапароскопические способы операции
Первоначально производят диагностическую лапароскопию , определяют размер грыжевых ворот и выраженность спаечного процесса После этого разделяют спайки и освобождают грыжевые ворота Содержимое грыжевого мешка отделяют от него и погружают в брюшную полость При возможности брюшину в области грыжевого мешка и грыжевых ворот отделяют Затем создают карман в предбрюшинной клетчатке , в который помещают сетку таким образом, чтобы она закрывала грыжевые ворота и заходила на апоневроз на 2-3см с каждой стороны Сетку подшивают к апоневрозу специальными степлерами , в которых используют скобки из сплава титана После этого сетку укрывают брюшиной, последнюю ушивают

При невозможности выделить грыжевой мешок и разместить сетку предбрюшинно используют внутрибрюшное расположение сетки В этих случаях используют специальные сетки из политетрафторэтилена После освобождения грыжевого содержимого и погружения его в брюшную полость грыжевые ворота закрывают сеткой, которую подшивают по периметру грыжевых ворот герниостеплером

Рубрики: Хирургия

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов