Кишечная непроходимость

Острая кишечная  непроходимость –ileus –патологическое состояние , характеризующееся  внезапным  нарушением транзита  кишечного содержимого  вследствие  наличия механического препятствия  или нарушения  моторной функции кишки В результате развиваются  нарушения  основных функций кишечника: моторной , секреторной , пристеночного и полостного пищеварения, всасывания ; в терминальной  стадии заболевания  нарушается  барьерная  функция  кишечной стенки , что приводит к проникновению  микроорганизмов  в брюшную полость Нарушение транзита кишечного содержимого приводит к его застою , возникновению сначала рефлекторной , а затем ретенционной  рвоты Вследствие этого развиваются тяжелые   безвозвратные  потери  воды и электролитов , что является  ведущим звеном патогенеза  заболевания  Перерастяжение  кишечной стенки за счет скопления содержимого приводит к нарушению  микроциркуляции , возникает  отек подслизистого слоя  кишки , усугубляются  нарушения  моторной функции , что замыкает  порочный круг Чем больше срок с момента возникновения  непроходимости кишечника до операции, тем меньше надежды на благоприятный исход заболевания после оперативного вмешательства

Наиболее распространена следующая классификация ОКН:
1. Механическая кишечная непроходимость : а) обтурационная ,б) странгуляционная , в) смешанные формы
2. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая ;б) спастическая
Механическая обтурационная кишечная непроходимость возникает в результате обтурации просвета кишки инородным телом (безоар –слепок частиц твердой растительной пищи, желчный капень) , опухолью При этом исходного нарушения кровоснабжения кишечной стенки в области возникшего препятствия нет

Механическая странгуляционная кишечная непроходимость возникает при нарушении кровоснабжения кишки в результате ее заворота , узлообразования , ущемленияв грыжевых воротах
Смешанная форма механической кишечной непроходимости (наиболее частая) характеризуется обтурацией просвета кишки, чаще извне, и нарушением ее кровоснабжения Типичным примером смешанной непроходимости является спаечная (сдавление просвета кишки и ее брыжейки спайкой , инвагинационная непроходимость –телескопическое внедрение и сдавление брыжейки и просвета вышележащего отдела кишки в нижележащем )
Паралитическая динамическая кишечная непроходимость является результатом угнетения моторно-эвакуаторной функции кишки и осложнеием какой-либо болезни Возникает вследствие мощной патологической импульсации при травме кишечника во время операции, распространенном перитоните , панкреонекрозе При паралитической кишечной непроходимости механическое препятствие отсутствует , однако кишка временно утрачивает перистальтическую активность Своевременно не устраненная механическая кишечная непроходимость закономерно приводит к присоединению паралитического илеуса
Спастическая динамическая кишечная непроходимость возникает в результате патологического стойкого спазма кишечной трубки Классическими примерами спастической кишечной непроходимости являются пилороспазм у новорожденных , «свинцовая колика», при отравлении солями тяжелых металлов

Клиника и диагностика Механическая кишечная непроходимость Клинические проявления механической кишечной непроходимости разнообразны Существенное влияние на симптоматику заболевания оказывают форма непроходимости и уровень препятствия Чем оно выше , тем быстрее и ярче проявляется клиническая картина, тяжелее протекает болезнь Основные симптомы ОКН обусловлены нарушением транзита химуса
Жалобы больных на схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту , задержку отхождения газов и отсутствие стула
Жалобы на боль в животе постоянный субъективный симптом при механической кишечной непроходимости Механизм возникновения болевых ощущений следующий Внезапно возникшее препятствие для продвижения кишечного содержимого приводит к рефлекторному усилению перистальтической активности кишки, направленной на преодоление препятствия При наличии непроходимости тонкой кишки вплоть до илеоцекального угла перистальтика весьма интенсивна , сопровождается спастическими сокращениями кишечной стенки, что приводит к возникновению схваткообразной боли в животе

При обтурационной непроходимости интенсивная боль возникает через разные интервалы При появлении боли пациенты часто ощущают перистальтические сокращения кишечника, сопровождающиеся урчанием в животе Если непроходимость обусловлена странгуляцией , например заворотом тонкой кишки , то боль бывает настолько интенсивной, что сопровождается выраженными вегетативными реакциями –побледнением кожи, появлением холодного пота, рефлекторной рвотой Причиной столь выраженного болевого синдрома является острое нарушение кровоснабжения кишечной стенки, сдавление нервов в области странгуляционной борозды В тех случаях, когда уровень препятствия располагается в ободочной кишке, особенно ее левой половине, боль не бывает интенсивной Ободочная кишка не способна к столь мощным спастическим сокращениям как тонкая , поэтому болевые ощущения обусловлены не столько сокращениями кишки, сколько ее перерастяжением содержимым Боль бывает постоянной , тупой, распирающей Исключение составляет заворот сигмовидной кишки, при котором симптоматика аналогична таковой при странгуляционной непроходимости –боль очень сильная , схваткообразная

Тошнота  и рвота являются  одними из ведущих симптомов кишечной непроходимости  Чем выше располагается  уровень препятствия, тем раньше  возникают эти симптомы Если в самом начале заболевания  они могут носить рефлекторный характер (рвота при этом пищевая) , то по мере заполнения кишечной  трубки содержимым , рвотные массы приобретают специфические особенности Сначала, за счет значительного количества  желчи, рвотные массы бывает  темно-зеленого цвета По мере прогрессирования  заболевания нарастает дисбактериоз и за счет бурного развития  в тонкой кишке энтеробактерий и бактероидов , в норме заселяющих ободочную кишку, тонкокишечное содержимое приобретает  органолептические  свойства  толстокишечного  В результате возникающая рвота называется  каловой Такой характер рвотных масс патогномоничен  для тяжелых форм тонкокишечной непроходимости При толстокишечной непроходимости рвота является  поздним симптомом , часто  вообще отсутствует

Задержка отхождения газов и стула для высокой тонкокишечной непроходимости не является характерным симптомом , поскольку моторно-эвакуаторная функция ободочной кишки длительное время не нарушается , эвакуация имеющегося в ней содержимого сохраняется При низкой толстокишечной непроходимости нарушение отхождения газов и задержка стула являются ведущими жалобами в первые сутки от момента возникновения непроходимости Это состояние расценивается больным как запор ,и за медицинской помощью от своевременно не обращается

При объективном осмотре состояние больного определяется временем от начала заболевания, уровнем кишечной непроходимости и ее характером Самое тяжелое и стремительно нарастающее ухудшение состояния больного отмечается при высокой тонкокишечной странгуляционной непроходимости При этой форме очень быстро возникают водно-электролитные нарушения, которые за 10-12ч могут приобрести необратимый характер При низкой толстокишечной обтурационной непроходимости , за счет большой резервуарной компенсаторной возможности ободочной кишки, клинические проявления заболевания развиваются медленно , очень часто больных госпитализируют на 3-4-е сутки от начала заболевания в удовлетворительном состоянии

Если к моменту госпитализации у больного возникли вводно-электролитные нарушения , состояние его расценивается как средней тяжести или тяжелое При поступлении кожные покровы сероватого цвета , глаза запавшие, черты лица заострены В легких дыхание проводится симметрично , но в нижних отделах может быть ослаблено за счет высокого стояния диафрагмы Артериальное давление на нормальном уровне, при тяжелых формах с тяжелым эксикозом –пониженное Пульс мягкий , слабого наполнения , характерна компенсаторная тахикардия Язык сухой , обложен коричневатым или белым налетом
При осмотре живота отмечается увеличение его размера за счет вздутия кишечных петель, иногда асимметрия : через переднюю брюшную стенку контурируют раздутые петли кишечника-симптом Валя При низкой толстокишечной непроходимости характерно симметричное резкое вздутие живота
Пальпация живота позволяет обнаружить болезненность различной степени выраженности и локализации При обтурационной кишечной непроходимости болезненность при пальпации незначительная , зачастую больные не могут определить точку наибольших болевых ощущений При странгуляционной непроходимости боль при пальпации четко локализована в проекции сдавленной кишки , напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует

При перкуссии живота выявляется высокий тимпанит в проекции раздутых кишечных петель, чередующийся с участками притупления перкуторного звука над спавшимися или заполненными жидким содержимым петлями
Наибольшую информацию при кишечной непроходимости дает аускультация живота При наличии механической кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика , которая является патогномоничным симптомом для этого заболевания Чтобы выслушать эти звуки ,иногда приходится достаточно долго ждать Однако этот звуковой симптом можно ускорить, если осторожно массировать переднюю брюшную стенку-за счет механического раздражения тонкой кишки провоцируется перистальтическая активность
Характерным симптомом кишечной непроходимости является «шум плеска»: при одновременном сотрясении стенки живот рукой и аускультации четко выслушивается плеск жидкости в баллонообразно раздутых петлях тонкой кишки Иногда при этом удается выслушать и «шум падающей капли»
В случаях , когда причиной обтурационной непроходимости является низкая опухоль прямой кишки ,при ректальном исследовании на высоте пальца определяется стенозирующая опухоль При запущенных формах непроходимости , на фоне тяжелых вводно-электролитных нарушений, иногда удается выявить симптом Обуховской больницы –резкое снижение тонуса сфинктера прямой кишки, вплоть до его зияния

Лабораторная диагностика ОКН позволяет выявить в общем анализе крови повышенное содержание гемоглобина за счет сгущения форменных элементов При странгуляционной непроходимости с некрозом кишки отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево
Рентгенологическое исследование живота проводится без какой-либо подготовки больного На обзорном снимке при тонкокишечной непроходимости выше препятствия петли кишки расширены , образуют арки За счет транссудации жидкости в подслизистый слой стенка кишки становится рентгеноконтрастной , визуализируются керкринговы складки (поперечные складки слизистой оболочки тонкой кишки) В расширенных петлях кишки обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости , над которыми располагается газ, образующийся в результате дисбактериоза тонкой кишки –чаши Клойбера
Для оценки эффективности консервативной терапии кишечной непроходимости (подтверждения факта разрешения непроходимости или ее сохранения) проводится контроль пассажа рентгеноконтрастной массы по тонкой кишке Для этого больному дают выпить половину стакана охлажденной бариевой взвеси Если кишечная непроходимость устранена , то через 4ч барий достигает слепой кишки , если препятствие не устранено , то пассаж бария резко замедляется или полностью отсутствуют

В последнее время вместо сульфата бария используется водорастворимый контраст- омнипак Этот контраст в норме поступает в слепую кишку уже через 2 ч
УЗИ кишечника при непроходимости существенно дополняет рентгенологический метод Существенным преимуществом УЗИ является отсутствие лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал , а также возможность осуществлять исследование у постели больного без транспортировки в специальное помещение При УЗИ кишечника у больных с кишечной непроходимостью определяется расширение кишечных петель , визуализируется рельеф слизистой оболочки , определяется маятникообразное перемещение кишечного содержимого
Динамическая кишечная непроходимость Паралитическая кишечная непроходимость (в клинической практике часто употребляется термин «парез кишечника») ,развиваясь на фоне какого-либо заболевания , может скрывать его проявления, приводя к ошибке в диагностике и промедлению начала патогенетического лечения Необходимость точной диагностики обусловлена тем, что в одних случаях (прогрессирующий перитонит , запущенные формы механической кишечной непроходимости) необходимо экстренное оперативное лечение ,а в других (панкреонекроз, посттравматическая забрюшинная гематома, послеоперационный парез кишечника)-консервативная терапия

При паралитической кишечной непроходимости тяжесть состояния больного определяется в первую очередь тем заболеванием ,которое привело к развитию паралитического илеуса В большинстве случаев состояние расценивается как средней тяжести или тяжелое Больные предъявляют жалобы на распирающие постоянные боли в животе, мучительную тошноту и многократную рвоту Последняя , как правило, бывает обильной , приносит облегчение на непродолжительное время Рвотные массы темно-зеленого цвета , без пищевого запаха
При осмотре живота отмечается его симметричное вздутие ,порой чрезвычайно выраженное При пальпации имеется незначительная болезненность по всей поверхности передней брюшной стенки Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует ,другие перитонеальные симптомы также отрицательные При перкуссии определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота Аускультативные симптомы чрезвычайно важны в диагностике паралитической кишечной непроходимости Патогномоничным аускультативным синдромом пареза кишечника является сочетание отсутствия перистальтических шумов с наличием «шума плеска»

При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, тонус сфинктера прямой кишки нормальный или несколько снижен
При рентгенологическом исследовании обнаруживается множество тонкокишечных арок с симметричными коленами , стенка тонкой кишки прослеживается в виде четких белых полос, видны керкринговы складки , множественные чаши Клойбера При исследовании пассажа бариевой взвеси характерно отсутствие ее продвижения (весь барий через2-3ч остается в желудке) или резкое замедление продвижения (через 2-3ч барий поступает лишь в резко расширенные петли тощей кишки)
УЗИ позволяет выявить расширение до 4-5см просвета тонкой кишки, утолщение ее стенки и видимую слизистую оболочку Характерным ультразвуковым симптомом паралитической кишечной непроходимости является медленное маятникообразное перемещение кишечного содержимого , синхронное с дыхательными движениями диафрагмы В межпетлевых пространствах определяется незначительное количество однородной жидкости
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости Необходимость в дифференциальной диагностике ОКН от других острых заболеваний органов брюшной полости возникает в тех случаях , когда пациенты предъявляют жалобы на схваткообразную боль в животе , увеличение объема за счет вздутия кишечных петель , многократную обильную рвоту

Печеночная и почечная колики При возникновении различных колик основной жалобой больного является  интенсивная  схваткообразная  боль В тех случаях, когда эта боль имеет типичную  для конкретной  колики локализацию (правое подреберье –при печеночной колике , поясничная область –при почечной), необходимости в дифференциальной диагностике не возникает Если же схваткообразная  боль не имеет четкой локализации, то она может быть обусловлена острой механической кишечной непроходимостью Ситуация усугубляется тем, что при коликах может  быть рефлекторная рвота Однако, если  при кишечной непроходимости рвота бывает обильной и приносит облегчение ,то при коликах рвота не бывает обильной и облегчения  не приносит Приступы колик часто прослеживаются  у больных в анамнезе У больных с печеночной коликой в анамнезе может быть выявленная желчнокаменная  болезнь, при почечной колике –мочекаменная  болезнь У больных с коликами не бывает асимметричного  вздутия  живота, при его аускультации отсутствуют  звонкая  резонирующая  перистальтика  и «шум плеска» При рентгенологическом исследовании не обнаруживается  симптомов , характерных для кишечной непроходимости  УЗИ позволяет выявить у больных с печеночной коликой камни в желчном пузыре , при почечной колике –эктазию  чашечно-лоханочной системы

Острый панкреатит При остром панкреатите иногда боль может быть схваткообразной , не имеет четкой локализации в эпигастральной области и не иррадиирует  в поясничную область За счет поражения  забрюшинного пространства  транссудатом , содержащим активированные  ферменты поджелудочной железы, у больных развивается  паралитическая кишечная  непроходимость

Дифференциальную диагностику следует начинать с тщательного сбора анамнеза Для острого панкреатита начало заболевания , как правило, связано с грубыми диетическими погрешностями –прием жирной пищи ,алкоголя , наличие в анамнезе желчнокаменной болезни, особенно в случаях , когда имеются мелкие камни Даже если при остром панкреатите боль схваткообразная ,между схватками она полностью не проходит и локализуется в эпигастральной области При аускультации живота при остром панкреатите никогда не бывает звонкой резонирующей перистальтики , характерной для механической кишечной непроходимости При биохимическом исследовании крови при остром панкреатите всегда имеется повышение уровня ферментов поджелудочной железы УЗИ органов брюшной полости может оказать существенную помощь в тех случаях , когда четко выявляются ультразвуковые симптомы , характерные для одного из заболеваний Но при панкреонекрозе , когда присоединяется паралитическая непроходимость , УЗИ поджелудочной железы может быть недостаточно информативно , поскольку раздутые петли кишечника экранируют орган Если дифференциальная диагностика вызывает затруднения , необходимо произвести лапароскопию , которая позволяет установить окончательный диагноз

Распространенный перитонит Необходимость в дифференциальной диагностике распространенного перитонита и кишечной непроходимости может возникнуть у наиболее тяжелых больных с перитонитом, доставленных в стационар спустя много часов от начала заболевания При этом типичная перитонеальная симптоматика (постоянная боль в животе , усиливающаяся при движении, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки , положительный симптом Щеткина-Блюмберга ) может угасать На смену ей приходит вздутие живота, мучительная тошнота , многократная обильная рвота, то есть проявления , характерные для паралитической кишечной непроходимости Провести дифференциальную диагностику в таких случаях иногда чрезвычайно сложно

Основной дифференциальной диагностики является анамнез заболевания При распространенном перитоните вначале всегда имеются симптомы , характерные для заболевания , которое является причиной перитонита Острый аппендицит начинается с тупой ноющей боли в эпигастрии , которая через несколько часов перемещается в правую подвздошную область , где локализуется в течение нескольких часов , а иногда и суток ,а уже затем распространяется по всему животу Тошнота и рвота , вздутие живота являются поздними симптомами Прободная язва 12пк или желудка начинается с внезапно возникающей сильной боли в эпигастральной области , которая распространяется по всему животу Боль постоянная , может иррадиировать в надключичную область справа или слева, что не характерно для кишечной непроходимости

Интерпретация данных рентгенологического исследования брюшной полости при дифференциальной диагностике распространенного перитонита и кишечной непроходимости достаточно сложна и требует высокой квалификации Наличие паралитической кишечной непроходимости при перитоните является основной причиной диагностических ошибок Диагностика упрощается при наличии в брюшной полости свободного газа, который определяется под куполом диафрагмы –это симптом патогномоничный для перфорации полого органа
Ультразвуковая дифференциальная диагностика построена на двух основных различиях распространенного перитонита и паралитической кишечной непроходимости Маятникообразное перемещение кишечного содержимого при механической непроходимости не связано с дыхательными движениями диафрагмы , в то время как при парезе на фоне перитонита эти перемещения возникают только при дыхании больного Свободная жидкость в межпетлевых пространствах при кишечной непроходимости бывает однородной , а при распространенном перитоните –не однородная за счет хлопьев фибрина

При возникновении трудностей в дифференциальной диагностике выполняют диагностическую лапароскопию Это исследование должен проводить специалист с большим опытом , поскольку имеется реальная опасность повреждения кишечника при введении первого троакара Наличие в брюшной полости экссудата с хлопьями фибрина или примесью кишечного содержимого, массивные фибринозные наложения на брюшине свидетельствуют о наличии распространенного перитонита
Лечение механической кишечной непроходимости Тактика лечения механической кишечной непроходимости определяется формой заболевания Лечение обтурационной кишечной непроходимости начинают с консервативной терапии , при отсутствии эффекта от которой производят операцию
При странгуляционной кишечной непроходимости показано экстренное оперативное лечение , поскольку задержка устранения странгуляции неизбежно приводит к некрозу кишки
Консервативная терапия механической кишечной непроходимости в первую очередь заключается в инфузии полиионных кристаллоидных растворов для коррекции водно-электролитных потерь В желудок вводят зонд для его декомпрессии и промывания просвета, что позволяет устранить тошноту и рвоту Назначают спазмолитические препараты с целью обезболивания , а также очистительные клизмы При обтурационной толстокишечной непроходимости ,обусловленной стенозирующей опухолью, показана сифонная клизма ,которая часто позволяет размыть так называемую каловую пробку , обтурирующую стенозированный участок ободочной кишки, и устранить непроходимость При тонкокишечной непроходимости очистительная клизма способствует рефлекторной стимуляции моторной функции тонкой кишки При завороте удлиненной сигмовидной кишки (долихосигмы) возможно его расправление за счет сифонной клизмы Процедуру выполняют два врача Один из них дозировано вводит воду в прямую кишку , а второй, с помощью бимануальной пальпации, пытается развернуть сигмовидную кишку Это манипуляция очень сложна , требует специальных навыков и может быть выполнена лишь в первые часы от начала заболевания ,когда есть полная уверенность в жизнеспособности кишки

Об успешном разрешении механической кишечной непроходимости при консервативной терапии свидетельствует исчезновение схваткообразной боли в животе , тошноты и рвоты Уменьшается , а затем и исчезает вздутие живота, стул обильный , часто неоднократный Объективным подтверждением устранения непроходимости является контроль пассажа бариевой взвеси или водорастворимого контраста Альтернативным методом контроля эффективности лечения является УЗИ кишечника
При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано экстренное хирургическое вмешательство Оперативные доступы в настоящее время могут быть различными Наиболее часто используют срединную лапаротомию Из этого доступа можно выполнить любую операцию В случаях , когда кишечная непроходимость обусловлена единичными спайками , операция может быть произведена лапароскопическим методом
Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости заключается в устранении препятствия продвижению кишечного содержимого Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и нести четкую патогенетическую направленность Так , при наличии обтурационной тонкокишечной непроходимости , обусловленной безоаром , последний желательно фрагментировать через стенку кишки Если это не удается , то безоар приходится удалять посредством энтеротомии

Висцеро-висцеральные спайки между близлежащими отрезками тонкой кишки часто вызывают деформацию просвета за счет образования «двустволки» -резкого перегиба кишки на 180 град. При возникновении в этой области непроходимости во время операции рассекают спайки , что устраняет деформацию и непроходимость
При обтурационной непроходимости , обусловленной стенозирующей опухолью ободочной кишки, объем операции определяется наличием отдаленных метастазов, прорастанием опухоли в окружающие органы и локализацией патологического процесса При обтурационной непроходимости , вызванной опухолью правой половины ободочной кишки без отдаленных метастазов , показано проведение радикальной операции ( гемиколэктомии ) с наложением илеотрансверзоанастомоза , при наличии метастазов или прорастания в окружающие органы –паллиативное вмешательство – наложение илеотрансверзоанастомоза При стенозирующих опухолях поперечной или левой половины ободочной кишки без отдаленного метастазирования показана радикальная резекции ободочной кишки с выведением колостомы на переднюю брюшную стенку , при наличии метастазов или прорастания опухоли –паллиативное вмешательство –наложение двуствольной колостомы выше опухоли При завершении операции колостому следует обязательно вскрыть , а перерастянутую часть ободочной кишки опорожнить При этом не должны быть инфицированы брюшная полость и раны брюшной стенки Для этого на выведенную в виде двустволки петлю ободочной кишки накладывают кисетный шов, просвет кишки вскрывают внутри шва и через это отверстие в оральном направлении вводят толстый зонд, через который и опорожняют кишку Зонд может быть оставлен в кишке на сутки Дальнейшее его пребывание не оправдано, поскольку кишечное содержимое начинает поступать мимо него из—за прорезывания кисетного шва вокруг толстой и грубой трубки

Странгуляционная кишечная непроходимость требует экстренного хирургического вмешательства Исключение составляет заворот долихосигмы в первые часы от начала заболевания При завороте или узлообразовании расправляют и освобождают кишечные петли, вовлеченные в патологический процесс Если странгуляция обусловлена сдавлением кишки и ее брыжейки спайками , последние рассекают
После устранения странгуляции оценивается жизнеспособность пораженной кишки Бесспорным признаком некроза кишки является серый или зеленый цвет ее стенки , наличие перфорации К признакам , характерным для нежизнеспособной кишки , относятся : отсутствие пульсации сосудов брыжейки и vasa recti , отсутствие перистальтических сокращений пораженного сегмента , даже в ответ на механическое раздражение Жизнеспособная кишка после устранения странгуляции приобретает розовый или багровый цвет , появляется перистальтика , прослеживается пульсация брыжеечных сосудов Следует помнить о том, что при странгуляции ранние и значительные нарушения кровообращения возникают в области странгуляционной борозды Именно этот участок пораженного сегмента должен быть внимательно осмотрен и критически оценен

Если кишка признана жизнеспособной , операцию завершают ушиванием раны передней брюшной стенки При некрозе кишки производят ее резекцию Резекцию тонкой кишки завершают наложением межкишечного анастомоза , предпочтительно бок в бок , поскольку при непроходимости всегда имеется существенная разница анастомозируемых петель тонкой кишки (В случаях , когда операция выполняется на фоне распространенного гнойного перитонита или резкого нарушения кровообращения на всем протяжении приводящей кишки, возможно завершение резекции наложением концевых тонкокишечных стом) При выполнении резекции кишки необходимо отступить от видимой зоны некроза в оральном направлении на 40-50см , в аборальном – на 30см , то есть резекция должна быть выполнена в пределах здоровых тканей Не соблюдение этого правила закономерно приводит к несостоятельности швов межкишечного анастомоза

В тех случаях , когда во время операции выявляется увеличение диаметра тонкой кишки выше препятствия до 5см и более ,а также присоединяется паралитическая непроходимость, необходимо осуществить декомпрессию тонкой кишки с помощью назоинтестинальной интубации
Лечение паралитической кишечной непроходимости Лечение паралитической кишечной непроходимости, возникшей в результате распространенного перитонита или механической непроходимости кишечника , заключается в устранении причины и обеспечении декомпрессии тонкой кишки за счет назоинтестинальной интубации
Паралитическая кишечная непроходимость, возникающая в послеоперационном периоде за счет хирургической травмы, подлежит консервативной терапии
Первым этапом является восполнение электролитных потерь , в первую очередь калия В желудок устанавливают постоянный зонд для декомпрессии На этом фоне начинают стимуляцию кишечника Внутривенно вводят гипертонический раствор натрия хлорида из расчета 1мл на 1кг массы тела Через 20-30мин делают клизмы в зависимости от характера ранее выполненной операции Если больной был оперирован по экстренным показаниям и подготовку кишечника перед операцией не проводили, делают очистительную клизму , а затем –гипертоническую Клизмы назначают с целью стимуляции моторной функции тонкой кишки за счет раздражения баро-и хеморецепторов Прекрасны стимулирующий эффект дает убретид

Эффективность консервативной терапии оценивается клинически Об успешном разрешении пареза свидетельствуют отхождение газов и обильный стул, исчезновение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота Кроме того, необходим рентгенологический или ультразвуковой контроль , подтверждающий эффективность терапии
В тех случаях , когда эффект от медикаментозного лечения оказывается временным и спустя несколько часов парез вновь нарастает, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию , а при отсутствии такой возможности показана релапаротомия

Рубрики: Хирургия

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов