Открытые и закрытые повреждения живота

Результаты лечения травмы органов брюшной полости зависят от характера и тяжести травмы , времени до начала оказания квалифицированной помощи Организация хирургической помощи и основные принципы хирургической тактики в гражданской медицине отличаются от положений военно-полевой хирургии Принципиальным отличием является время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме В большом городе с развитой службой скорой медицинской помощи и сетью специализированных медицинских учреждений возможно оказание адекватной помощи на догоспитальном этапе и максимальное сокращение времени до начала оказания специализированной помощи
Многообразие видов повреждений органов брюшной полости находит свое отражение в классификации травм живота Основой классификации является деление травм на закрытые и открытые; изолированные , сочетанные и комбинированные
Закрытая травма является следствием удара, резкого сотрясения или позиционного сдавления При открытой травме живота всегда имеется рана, проникающая или непроникающая в брюшную полость Раны, проникающие в брюшную полость , делятся на раны с повреждением и без повреждения внутренних органов Сочетанная травма –поражение нескольких областей тела однотипными ранящими агентами Отдельно выделяют комбинированную травму –поражение этиологически различными факторами

Диагностика Всякий раз , когда через короткое время после травмы в приемный покой хирургического отделения доставляют больного , бледное и испуганное лицо которого покрыто холодным потом, глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего неотступно возникают мучительные вопросы : имеется ли реальная угроза жизни пострадавшего ? Какова причина тяжести состояния ? Какие органы брюшной полости повреждены? Для своевременного и компетентного ответа на эти вопросы необходимо тщательно соблюдать определенный диагностический и лечебный алгоритм
При сборе анамнеза большое значение имеет информацию о времени, прошедшем от момента получения травмы, характере ранящего агента, силе его воздействия и о локализации повреждения Очень важна правильная оценка жалоб По характеру и локализации боли, ее динамике , учитывая особенности получения травмы , можно судить о тяжести повреждения Для пострадавших с травмой брюшной полости характерна разлитая интенсивная или постоянная ноющая боль в животе, усиливающаяся при движении

Осмотр больных При осмотре больного выявляется большое количество внешних признаков , способных характеризовать тяжесть состояния пострадавшего При первичном осмотре необходимо исключить нарушения жизненно важных функций , требующих проведения реанимационных мероприятий Определяют степень сознания , адекватность дыхания , частоту сердечных сокращений и дыхательных движений ,артериальное давление , диурез Положение больного во многом характеризует его состояние Пострадавшие с травмой брюшной полости чаще гиподинамичны , иногда принимают вынужденное положение, поскольку движения вызывают усиление боли Большое значение имеет точная локализация и топографо-анатомические соотношение раны и жизненно-важных органов , характер и размеры раны , наличие и интенсивность кровотечения , поступление воздуха или патологического отделяемого При осмотре брюшной стенки обращают внимание на наличие гематом, по которым можно судить о характере и силе воздействия Признаком проникающего открытого ранения брюшной полости является эвентерация пряди сальника, кишечных петель или наличие патологического отделяемого ( желчь , химус, кал) Эмфизема краев раны также может быть признаком повреждения полого органа или абдоминально-торакального ранения Но и отсутствие этих изменений не исключает тяжелых повреждений органов брюшной полости

Бледность кожных покровов –одно из проявлений анемии В некоторых случаях этот симптом может быть проявлением эректильной фазы шока, системного спазма сосудов В оценке тяжести повреждения следует учитывать наличие и степень экзогенной интоксикации (алкогольное или наркотическое опьянение), способной маскировать признаки повреждения внутренних органов Комплексный подход к диагнозу предусматривает исследование биологических жидкостей на алкоголь и наркотические препараты , консультацию невролога

При осмотре следует уделять внимание особенностям дыхания (поверхностное, диафрагмальное , брюшное), наличию боли при дыхании , характеру движения грудной клетки (парадоксальное дыхание при переломах ребер), что позволяет заподозрить сочетанный характер повреждения При закрытых травмах живота имеется ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки , что может быть связано как с травмой брюшной стенки , так и с травмой органов брюшной полости или забрюшинного пространства
Перкуссия позволяет выявить ряд патологических симптомов ,характерных для повреждения органов брюшной полости Притупление в боковых отделах живота, усиливающееся при повороте на бок , свидетельствует о наличии свободной жидкости Отсутствие или сглаженность печеночной тупости предполагает наличие свободного газа , но встречается и при пневматозе ободочной кишке Резкое усиление боли при перкуссии брюшной стенки может свидетельствовать о раздражении брюшины при перитоните либо о межмышечной или предбрюшинной гематоме
Аускультация живота позволяет оценить интенсивность кишечных шумов Отсутствие или ослабление кишечных шумов встречается при забрюшинных гематомах , парезе кишечника или при перитоните Усиление кишечных шумов может косвенно свидетельствовать о раздражении кишечника кровью в брюшной полости

Пальпация живота дает представление о наличии или отсутствии защитного напряжения мышц передней брюшной стенки Дефанс мышц , особенно в первые часы от момента получения травмы, может свидетельствовать о повреждении полого органа и раздражении брюшины кишечным содержимым Следует учитывать, что сходная клиническая картина встречается и при напряженных гематомах передней брюшной стенки Вздутие живота без напряжения мышц характерно для пареза кишечника при забрюшинной гематоме Однако выраженный парез кишечника наблюдается и у пациентов с перитонитом , поступивших позже 24ч от момента получения травмы Эндогенная интоксикация , энцефалопатия , водно-электролитные нарушения , сердечно-легочные расстройства могут маскировать симптомы раздражения брюшины, выводя на первый план признаки полиорганных нарушений Внутрибрюшное кровотечение , особенно при небольших объемах гемоперитонеума ,в отличие от перитонита не дает столь ярких пальпаторных признаков При небольшом объеме крови в брюшной полости (100-150мл) зачастую не отмечается напряжения брюшных мышц , однако при этом выявляется симптом Куленкампфа При гемодинамически значимой кровопотере на первое место выступают признаки острой анемии , вплоть до геморрагического шока, и имеется выраженная местная симптоматика

Зондирование желудка и катетеризация мочевого пузыря у больных с травмой живота являются и лечебными , и диагностическими процедурами По количеству и характеру отделяемого можно косвенно судить о травме желудка (кровь, «кофейная гуща»), парезе ЖКТ (желчь , тонкокишечное , застойное или каловое содержимое) В то же время опорожнение желудка позволяет предотвратить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути (синдром Мендельсона) Катетеризация мочевого пузыря дает возможность диагностировать повреждение мочевыводящих путей Гематурия различной степени и интенсивности (чистая кровь, сгустки крови , моча цвета мясных помоев) должна направить диагностический поиск врача в нужном направлении Моча приобретает буроватый оттенок в присутствии 0,1-0,4% крови , цвет мясных помоев –при 0,5-4% ,а при наличии более 5мл крови в 100мл мочи последняя окрашивается в кроваво-красный цвет Диурез является одним из важных критериев оценки тяжести состояния больного Почасовой учет количества мочи служит показателем адекватности инфузионной терапии и функции почек

Лабораторная диагностика позволяет в кратчайшее время выявить нарушения гомеостаза и проводить коррекцию его состояния Обязательными параметрами лабораторного исследования являются общий анализ крови и мочи , а при необходимости –показатели креатинина и мочевины, электролитного состава, кислотно-щелочного состояния , газов крови Всем больным определяют группу крови и резус-фактор При подозрении на воспалительные осложнения обязательно исследуют лейкоцитарную формулу крови
У части больных после этого этапа диагностического поиска симптоматика внутрибрюшной катастрофы не вызывает сомнений Им показана немедленная лапаротомия , в ходе которой определяются дальнейшая тактика и объем операции У других больных клиническая картина остается сомнительной и им необходимо продолжить клиническое исследование , основываясь на объективных инструментальных методах диагностики

Алгоритм инструментальной диагностики повреждений органов брюшной полости зависит от тяжести состояния больного , сроков от момента получения травмы и подразумевает ее проведение и максимальном объеме и в кратчайшие сроки У тяжелых больных с нарушением жизненно важных функций дополнительные исследования должны быть выполнены в шоковом зале реанимации или в операционной одновременно с лечебными мероприятиями , направленными на поддержание или стабилизацию витальных функций У больных со стабильной гемодинамикой при сомнительных данных о повреждении органов брюшной полости целесообразно проведение комплексной инструментальной диагностики
Рентгенологическое исследование при изолированной закрытой травме живота целесообразно начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки При подозрении на сочетанное повреждение проводится рентгенография черепа , позвоночника, костей таза , конечностей При рентгенологическом исследовании можно выявить ряд симптомов , характерных для травмы живота

Свободный газ в брюшной полости лучше всего выявляется в вертикальном положении больного , когда воздух собирается под куполами диафрагмы При тяжелом состоянии пострадавшего рентгенография проводится в латеропозиции на правом или левом боку Свободный газ может определяться между левой брюшной стенкой и петлями кишечника ( в положении на правом боку) , между правой долей печени, петлями кишечника и правой боковой стенкой живота ( в положении на левом боку) При невозможности поворота больного на бок (повреждения таза и бедренных костей , множественные переломы ребер) рентгенография проводится в положении на спине
Свободная жидкость в брюшной полости Жидкость выявляется в виде гомогенных затемнений в латеральных отделах брюшной полости Характерны стертость границ боковых отделов передней брюшной стенки , отсутствие четкой тени печени и расширение промежутков между пневматизированными петлями кишечника
Нечеткость контура диафрагмы Анализируя рентгенограмму , обращают внимание на контуры диафрагмы и наличие патологических теней в нижних отделах грудной клетки , на размеры и положение тени сердца и средостения При подозрении на разрыв купола диафрагмы выполняют прямой и боковой снимки грудной клетки, а при необходимости – контрастное исследование желудка в положении Тренделенбурга

Важным дополнением к обзорной рентгенографии являются контрастные исследования органов брюшной полости Контрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта позволяет диагностировать повреждение пищевода, желудка , 12пк и диафрагмы Важное место в диагностике травмы брюшной полости занимает контрастное исследование мочевыводящих путей При подозрении на повреждение мочевого пузыря и уретры производят их прямое контрастирование
Уретерогафия проводится разведенным в 3 раза 75% раствором верографина Чаще всего повреждения локализуются в постиростатическом отделе уретры Снимки выполняют в двух проекциях для уточнения распространения мочевых затеков Различают внебрюшинный , внутрибрюшинный разрывы и отрыв от мочевого пузыря Последний встречается при тяжелой сочетанной травме с множественными переломами костей таза
При отсутствии повреждения уретры катетер проводят в мочевой пузырь и его полость заполняют 200-400мл 20-30% раствора водорастворимого рентгеноконтрастного вещества Рентгенографию выполняют в двух проекциях Появление контрастного вещества за контуром мочевого пузыря или в брюшной полости свидетельствует о нарушении целостности его стенки По распространению контрастного вещества определяют вне-или внутрибрюшинный характер разрыва

Экскреторная урография выполняется при подозрении на травму почек Перед введением контрастного вещества необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости, при которой следует прицельно рассмотреть область проекции почек и контуры подвздошно-поясничных мышц ,при этом нередко удается визуализировать почечные тени Исследуя контуры почек , обращают внимание на их четкость, размеры и локализацию При забрюшинных гематомах отмечается нечеткость теней почек и подвздошно-поясничных мышц на стороне повреждения Внутривенная пиелография позволяет выявить задержку или отсутствие экскреции мочи , оценить функцию почек , что особенно важно у больных с тяжелой сочетанной травмой После введения контраста оценивают форму чашечек и лоханок почек , контуры мочеточников ,их расположение , наличие смещения и уродинамику (скорость появления контрастного вещества в тех или иных отделах мочевыводящих путей)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости за последние годы стало основным скрининговым методом диагностики Основными достоинствами метода являются возможность его использования при любой тяжести состояния больного , мобильность оборудования и высокая информативность Ультразвуковое сканирование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости (до 200мл), определить расположение , размеры , контуры , плотностные характеристики паренхимы , особенности органной архитектоники паренхиматозных органов При травме печени ,селезенки , поджелудочной железы или почки признаками их повреждения являются участки пониженной плотности с отсутствием характерной для органа структуры , нечеткость контуров, скопление жидкости в непосредственной близости от этих органов Исследуя кишечник , следует обращать внимание на диаметр кишечных петель , толщину стенки , объем и характер содержимого , ритмичность и направленность перистальтических движений, наличие жидкости между петлями По этим признаком с учетом клинической картины и сроков получения травмы можно диагностировать парез кишечника , перитонит или гемоперитонеум

Компьютерная томография дает возможность детально исследовать паренхиматозные органы и органы забрюшинного пространства , крупные сосуды, определить скопления жидкости, воспалительные инфильтраты и абсцессы Современная высокоинформативная методика КТ (спиральная КТ) позволяет получить полную и достоверную картину внутрибрюшных повреждений
Лапароскопия при закрытых повреждениях органов брюшной полости является важным исследованием в комплексной диагностике повреждений живота, а в отдельных случаях –основным в выборе лечебной тактики Показанием к лапароскопии является закрытая травма живота без явных признаков повреждения органов брюшной полости Противопоказания к лапароскопии подразделяются на абсолютные и относительные

К относительным противопоказаниям относятся :
-операции на органах брюшной полости в анамнезе Наличие двух и более послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке , наличие вентральных грыж Послеоперационные спайки в брюшной полости могут быть причиной повреждения кишечника , брыжейки , сальника , магистральных сосудов при лапароскопии При спаечном процессе следует использовать метод открытой лапароскопии по Hasson или введение первого троакара на максимальном удалении от послеоперационного рубца и предполагаемой локализации спаечного процесса Для определения места пункции брюшной стенки применяется метод ультразвукового картирования При помощи УЗИ выбирают зоны свободные от спаек между петлями кишечника и передней брюшной стенкой Обширный спаечный процесс может стать причиной неадекватной ревизии или потребовать адгезиолизиса , что в условиях травмы живота нецелесообразно

-выраженный парез кишечника , метеоризм Растянутые газом петли кишечника создают опасность повреждения их при пункции иглой Вериша и введении троакара При использовании методики Hasson те же факторы значительно усложняют ревизию и создают опасность повреждения кишки в процессе инструментального осмотра
-коагулопатии Нарушения в системе свертывания крови могут явиться причиной диффузной кровоточивости из троакарных вколов ;
-повреждение диафрагмы до ее хирургической коррекции из торакального доступа Нераспознанное повреждение диафрагмы при инсуфляции газа может стать причиной напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого , смещением органов средостения и развитием тяжелых дыхательных и циркуляторных нарушений;
-психические нарушения , алкогольное или наркотическое опьянение ;

-сердечно-легочная недостаточность , особенно осложненная нарушениями ритма, опасна ее декомпенсацией при наложении карбоксиперитонеума Это связано с подъемом куполов диафрагмы и ротацией сердца относительно аорты и легочной артерии В результате возникает нарушение сократительной функции миокарда , снижение фракции выброса , легочная гипертензия Альтернативой пневмоперитонеуму может служить методика безгазовой лапароскопии с применением лапаролифтинга
Абсолютные противопоказания к диагностической лапароскопии:
-явные признаки повреждения органов брюшной полости , требующие неотложного хирургического вмешательства ;
-крайняя тяжесть состояния , обусловленная некорригированным шоком;
-атопическая кома
Лапароскопическое исследование выполняют как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием Операционное поле обрабатывают по стандартной методике Иглой Вериша в околопупочной области или в точках Калька накладывают карбоксиперитонеум с давлением 10-12мм РТ. Ст. Первый троакар (5- или 10-мм) для 30 град лапароскопа обычно вводят по верхнему или нижнему контуру пупка При наличии послеоперационного рубца от срединной лапаротомии первый троакар вводят в верхних или нижних точках Калька в зависимости от характера ранее перенесенного оперативного вмешательства

Проводят визуальную ревизию брюшной полости ,при которой оценивают состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие жидкости в брюшной полости , ее характер , распространенность и количество Осматривают переднюю и диафрагмальную поверхности печени, правый купол диафрагмы , переднюю стенку желудка, левый купол диафрагмы , видимые отделы ободочной кишки , мочевой пузырь Если при визуальной ревизии не выявлены повреждения , требующие перехода на лапаротомии , то исследование необходимо продолжить с использованием дополнительных эндоскопических манипуляторов Инструментальную ревизию следует выполнять только под общим обезболиванием Устанавливают 1 или 2 дополнительных троакара 5-10мм, через которые вводят мягкий зажим (Endo Grasp)и эндоретрактор Осматривают печень в области ворот , по нижней поверхности , латеральные сегменты правой доли При подозрении на травму органов забрюшинного пространства (гематома корня брыжейки , выбухание желудка и геморрагическое пропитывание желудочно-ободочной связки) целесообразно рассечение последней в бессосудистой зоне с проведением оментобурсоскопии Ревизию селезенки лучше проводить в положении пациента на правом боку или с поворотом операционного стола направо Для ревизии кишечника необходимо отвести большой сальник вверх Осмотр тонкой кишки легче выполнять от илеоцекального угла по направлению к дуоденально-еюнальному переходу Дистальные отделы толстой кишки и органы малого таза осматривают в положении Тренделенбурга По окончании ревизии большой сальник укладывают на прежнее место и дренируют брюшную полость

Если и после диагностической лапароскопии сохраняются сомнения относительно повреждения органов брюшной полости , оправдана диагностическая лапаротомия
Хирургическое лечение повреждений органов брюшной полости
Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает: рассечение раны, иссечение ее краев , гемостаз , ушивание и дренирование При ПХО проводят тщательную ревизию раневого канала с целью устанавления проникающего ранения ПХО не проводится при поверхностных резаных ранах и инфицированных ранах Особенно тщательную ревизию следует проводить при ПХО ран в области реберных дуг Основными ошибками при ПХО раны являются :недостаточное иссечение краев раны ,оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородних тел , неадекватный гемостаз, оставление полости при ушивании раны и неадекватное дренирование
Повреждения печени
По частоте травма печени занимает первое место среди повреждений органов брюшной полости
Закрытые повреждения печени делят на повреждения без нарушения целостности капсулы: 1) субкапсулярные гематомы ,2) глубокоие или центральные гематомы и повреждения с нарушением целостности капсулы : одиночные или множественные трещины , 2) разрывы (изолированные или сочетающиеся с трещинами ), 3) разывы и трещины печени с повреждением желчных протоков, 4) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты 5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

На основании патологоанатомических исследований выделяют 5 типов закрытых повреждения печени : тип 1- полные разрывы органа ; тип 2-центральные разрывы с распространением глубоких трещин от кавальных ворот вдоль печеночных вен с образованием внутрипаренхиматозных полостей ; тип 3 -множественные средние и мелкие разрывы обеих долей печени; тип 4- разрывы периферических отделов печени; тип5 -подкапсульные и внутрипеченочные гематомы , ушибы печени
Среди открытых повреждений печени различают чрезбрюшинные и торакоабдоминальные , изолированные и сочетанные, колото-резанные , огнестрельные , слепые и сквозные ранения

Клиническая картина повреждений печени зависит от характера травмирующего агента и интенсивности его воздействия При тяжелых закрытых повреждениях превалирует картина смешанного шока Пострадавшего беспокоит интенсивная постоянная боль в правом подреберье При пальпации в этой области определяется резкая болезненность с положительной перитониальной симптоматикой Часто повреждения печени сочетаются с переломами ребер , разрывом диафрагмы , правой почки или 12пк При ранениях брюшной полости характерным признаком повреждения печени является локализация раны в правом верхнем квадранте живота, в 8-10 межреберье от лопаточной до передней подмышечной линии или в области реберной дуги

Алгоритм диагностики повреждений печени прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего При тяжелой травме и явных признаках повреждениях органов брюшной полости не следует тратить время на уточнение характера повреждения В этих случаях диагноз травмы печени устанавливают непосредственно в ходе операции При стабильном состоянии пострадавшего и отсутствии явных клинических признаков повреждения печени необходимо провести полное клинико-инструментальное исследование , ведущая роль в котором принадлежит УЗИ ,и, при необходимости, КТ

Лечение повреждений печени Прежде всего , необходимо остановить кровотечение из поврежденной печени Наиболее часто используемыми приемами являются шов печени и тампонада раны марлевыми салфетками или собственными тканями –сальником на сосудистой ножке Множественные мелкие и средние разрывы печени подлежат ревизии и ушиванию П-образными швами При поступлении желчи из раны необходимо выполнить дренирование желчных протоков с помощью холецистостомии или дренирования общего желчного протока Глубокие раны печени нельзя ушивать поверхностными швами -такая тактика порочна и в большинстве случаев ведет к образованию билеогематомы и абсцесса печени Если рана расположена достаточно близко к переднему краю, то через край печени следует наложить два П-образных шва и рассечь раневой канал между ними в зоне ишемии ,а затем провести тщательную ревизию раны , гемостаз и билеостаз Для ушивания образованной раны толстой рассасывающейся нитью (полисорб , викрил , кетгут) накладывают широкий П-образный шов, который затягивают до сближения краев рассеченной паренхимы Такой метод допустим при ранениях 3-5-го, а в некоторых случаях и 6-го сегмента печени Если раневой канал находится на границе 6-7-8 , 2-3 или 4-8-го сегментов, то есть высоко на диафрагмальной поверхности и в проекции основных венозных стволов, следует тампонировать раневой канал прядью большого сальника или круглой связкой печени Прежде всего необходимо определить направление раневого канала Для этого осторожно зондируют его на всем протяжении гибким пластиковым бужом диаметром 3-4мм Затем мобилизуют круглую связку печени или выкраивают прядь большого сальника Круглую связку отделяют от брюшной стенки , начиная от пупочного кольца и мобилизуют до уровня синуса Rex , не отсекая от печени

Выделенную ткань фиксируют к проводнику и протягивают через весь раневой канал , подшивая П-образным швом к глиссоновой капсуле на противоположной поверхности Следует помнить, что такая тампонада не останавливает желчеистечения , поэтому операцию необходимо закончить наложением холецистостомы или дренированием общего печеночного протока Обязательно дренируют поддиафрагмальное и подпеченочное пространство

Наиболее часто тампонирование ран печени осложняется внутрипеченочной гематомой (билиогематомой) Для ее диагностики и лечения следует использовать УЗИ в динамике и дренирование полости гематомы под ультразвуковым контролем
Наибольшую сложность представляют повреждения 1-го и 2-го типов, поскольку обширность и глубина ран печени делают ушивание , тампонирование и гепато-диафрагмопексию неэффективными ,а порой и невозможными Травматический шок , значительная кровопотеря и тяжелое состояние пациента являются противопоказаниями для резекции печени Единственным способом остановки кровотечения при массивных поражениях одной анатомической доли печени является ее деваскуляризация Попытка остановить фатальное кровотечение перевязкой правой или левой сосудистой ножки печени может стать единственным шансом для пострадавшего В настоящее время достаточно широко применяется тактика этапных операций (в англоязычной медицинской литературе Damage control -контроль повреждений), которая позволяет спасти жизнь 40% пострадавших с критическими повреждениями органов брюшной полости

Используя временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, в воротах печени выделяют правую или левую печеночную сосудистую ножку (в такой ситуации нет смысла прецизионно мобилизовать сосуды) и перевязывают толстой нитью Через 24ч после стабилизации состояния выполняют релапаротомию При этом производят гемигепатэктомию по линии ишемии, которая соответствует линии Rex-Cantlie-Reifferscheid-Couinaud Линия начинается между устьями срединной и левой печеночной вен и заканчивается по центру ложа желчного пузыря

На примере правосторонней гемигепатэктомии техника операции выглядит следующим образом Мобилизуют связки правой доли печени Выполняют холецистэктомию , выделяют и перевязывают правую печеночную вену Проще ее выделять через паренхиму 8-го сегмента печени, тем более ,что правая доля печени ранее деваскуляризирована Выделяют, раздельно перевязывают и пересекают элементы правой печеночной ножки Проксимальную культю правого печеного или пузырного протока можно использовать для дренирования общего желчного протока После перевязки правой печеночной вены приступают к пересечению печени Чтобы избежать случайного ранения срединой вены , разделение долей производят по зоне ишемии Рассечение ткани начинают от верхней точки ложа желчного пузыря (граница 4-5-го сегментов) , при этом перевязывают все трубчатые структуры При отделении правой доли от нижней полой вены следует проводить особенно тщательный гемостаз , поскольу здесь открываются мелкие вены 7-8-го сегментов, и помнить о возможности повреждения правой надпочечниковой вены, впадающей в нижнюю полую вену по ее передней или правой полуокружности Культю левой доли печени не ушивают с целью предупреждения ее ишемии

Повреждения селезенки
Селезенка , будучи одним из наиболее анатомически защищенных органов брюшной полости , тем не менее является лидером по частоте повреждений Закрытые травмы селезенки составляют от 20 до 30% повреждений паренхиматозных органов Открытые повреждения селезенки составляют около 3% всех ранений других органов брюшной полости Ранения селезенки часто сочетаются с ранениями желудка, толстой кишки, поджелудочной железы , диафрагмы, почки В годы Великой Отечественной войны изолированные ранения селезенки наблюдались всего в 1,1% случаев , тогда как сочетанные ранения имели место у 5,2% раненых Несмотря на небольшие размеры селезенки (в норме 75-150г), она хорошо кровоснабжается и в минуту через пульпу селезенки перфузируется 10 15% ОЦК Этим объясняется интенсивность кровопотери при разрывах и размозжениях селезенки Особенно опасна травма среднемедиального отдела селезенки, составляющего 20,6% всей поверхности органа Зоны верхнего и нижнего полюсов органа кровоснабжаются несколько хуже

Среди повреждений селезенки выделяют: подкапсульные гематомы , интрапаренхиматозные гематомы , разрывы (с фрагментацией и без) и размозжения Разрывы селезенки подразделяют на одномоментные и двухмоментные Двухмоментный разрыв является осложнением интрапаренхиматозной гематомы селезенки , которая при повышении внутрибрюшного давления или развитии воспалительных изменений прорывается в брюшную полость в более поздние сроки (3-14 сут)

Диагностика Для закрытых повреждений селезенки характерны болевые ощущения в левых верхних отделах живота, распространяющиеся по ходу левого латерального канала , напряжение мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины и признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия , снижения уровня гемоглобина и гематокрита УЗИ позволяет выявить характерные изменения в виде гипоэхогенной зоны в паренхиме , нечеткости контуров , скопления жидкости вокруг органа Экстренная операция необходима , если клиническая картина и данные УЗИ подтверждают травму селезенки с внутрибрюшным кровотечением Лапароскопическая спленэктомия при травме является технически трудным вмешательством и не может быть рекомендована широкому кругу хирургов Лапароскопия применяется при подозрении на повреждение селезенки , при отсутствии явных признаков внутрибрюшного кровотечения Однако полностью осмотреть селезенки при лапароскопии удается не всегда Причиной тому может быть спаечный процесс, не позволяющий вывести орган в поле зрения, сочетанные повреждения костей таза или множественные переломы ребер, препятствующие повороту больного на бок В таких случаях необходимо выявить косвенные признаки повреждения: предбрюшинную и забрюшинную гематому или гематому сальника ,и обязательно дренировать левое поддиафрагмальное пространство

Техника спленэктомии Операция проводится под общей анестезией с управляемым дыханием и миорелаксантами Доступ- верхнесреднесрединная лапаротомия При активном кровотечении производится временная остановка кровотечения пережатием сосудистой ножки селезенки Излившуюся в брюшную полость кровь собирают для реинфузии После ревизии и исключения более опасных повреждений органов брюшной полости приступают к мобилизации селезенки В зависимости от интенсивности кровотечения и тяжести состояния больного можно выбирать различные способы выделения органа При стабильных показателях гемодинамики , отсутствии признаком активного кровотечения поэтапно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды, проходящие в желудочно-селезеночной связке, перевязывают и пересекают диафрагмально-толстокишечную и селезеночно-диафрагмальную связки Перевязывая селезеночную артерию и вену , следует остерегаться попадания в шов ткани поджелудочной железы, поскольку это может привести к панкреонекрозу Обычно селезеночную артерию и вену перевязывают единым блоком двумя толстыми лигатурами с дополнительным прошиванием и перевязкой селезеночной артерии Можно применять сшивающий аппарат с дополнительной перевязкой сосудистой ножки ниже скрепочного шва После удаления органа производят тщательный гемостаз , восстанавливают заднюю париетальную брюшину, осматривают дно желудка в области пересеченных коротких желудочных артерий и , при необходимости , накладывают серозно-мышечные швы В поддиафрагмальное пространство через контрапертуру в левом подреберье устанавливают дренажную трубку диаметром 6-8мм

При нестабильной гемодинамике следует использовать ускоренный способ выделения селезенки Ладонь левой руки заводят между диафрагмой и селезенкой , тупо разделяют сращения и поврежденный орган «вывихивают» в лапаротомную рану На центральный конец сосудистой ножки накладывают жесткий зажим Шамли ,а зажим Микулича-вплотную к воротам селезенки Сосуды пересекают и лигируют

Наиболее частыми осложнениями спленэктомии являются ателектаз нижней доли левого легкого, поддиафрагмальный абсцесс и постепленэкэктомичский сепсис
Резекция селезенки и ушивание ее разрывов относятся к числу редких оперативных вмешательств Первую резекцию селезенки при огнестрельном ранении выполнил С.С. Гирголав в 1909г В годы Великой Отечественной войны при ранениях селезенки спленэктомия произведена в 48,7% случаев , ушивание ран селезенки –в 26,8% , прочие операции –в 24,5% При закрытых травмах селезенки удаление ее произведено в 89% случаев, ушивание –в 11%
Не являясь жизненно важным органом, селезенка выполняет важную функцию в кроветворении В ее пульпе сохраняется большая часть тромбоцитов, созревают моноциты и лимфоциты , она является местом депонирования и утилизации эритроцитов Известны случаи постеспленэктомического сепсиса В западной медицине принято после спленэктомии проводить пациентам вакцинацию от инфекций, вызываемых менингококком , пневмококком и бактериями Haemophilus Однако при всех преимуществах сохранения селезенки ушивание и резекция ее при ранениях и травмах трудновыполнимы ,а порой сопряжены с еще большей кровопотерей , что делает спленэктомию операцией выбора С целью профилактики постспленэктомических осложнений можно выполнить аутотрансплантацию ткани селезенки в брыжейку , сальник или подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки

Повреждения поджелудочной железы
Травму поджелудочной железы делят на закрытую и открытую , изолированную , сочетанную и комбинированную Наиболее рациональна классификация , предложенная А.Б. Молитвослововым 1994г , в которой повреждения органа разделяют по степени тяжести:
1 степень –ушиб железы с образованием ненапряженной гематомы , без повреждения капсулы
2 степень –разрыв железы или ее размозжение без повреждения главного панкреатического протока
3 степень-разрыв железы или ее размозжение с повреждением главного панкреатического протока
4 степень –сочетанное повреждение поджелудочной железы
При 1 степени тяжести повреждений объем операции ограничиваются ревизией и дренированием сальниковой сумки При 2 степени выполняют абдоминизацию поджелудочной железы, при размозжении –удаление нежизнеспособных участков и дренирование двухпросветными дренажами При 3 степени объем вмешательства зависит от тяжести состояния больного Дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия обычно производятся при размозжении хвоста и тела органа или при полном поперечном разрыве Не следует стремиться к восстановлению целостности поджелудочной железы при ее разрыве Наложение швов на поджелудочную железу монофиламентной нитью на атравматической игле оправдано лишь для гемостаза При контузии сосудов, даже без нарушения целостности их стенки ,может развиться тромбоз , что определяет агрессивность хирургической тактики При нестабильных показателях гемодинамики, выраженной анемии можно ограничиться тщательным гемостазом и абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием парапанкреатической клетчатки При 4 степени наиболее тяжелые повреждения связаны с травмой головки поджелудочной железы и 12пк Хирургическая тактика при таких повреждениях неоднозначна и зависит от тяжести состояния пострадавшего , квалификации хирурга и реаниматолога и возможностей лечебного учреждения Так, при разрывах стенки 12пк до 25% окружности можно ограничиться ушиванием дефекта и дренированием зоны повреждения При разрыве более25% окружности кишки или явлениях перитонита операцией выбора может быть отключение 12пк с наложением гастроэнтероанастомоза и декомпрессионной холецистостомой Панкреатодуоденальная резекция при тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы не может быть рекомендована Это связано с технической сложностью операции и отсутствием опыта ее выполнения у большинства хирургов , оказывающих экстренную помощь, а также высоким риском неблагоприятных результатов (летальность 50-60% при травме поджелудочной железы), большими затратами в послеоперационном периоде Тем не мении подобное вмешательство может оказаться необходимым, если при травме головки и перешейка поджелудочной железы повреждена интимно прилежащая к задней поверхности перешейка и головки поджелудочной железы воротная или селезеночная вена К счастью , подобные травмы встречаются нечасто способом мобилизации для выполнения шва воротной вены является пересечение перешейка железы

В послеоперационном периоде у 30% пострадавших с травмами поджелудочной железы развивается посттравматический панкреатит , обусловливающий высокую летальность Абдоминизация поджелудочной железы и адекватное дренирование двухпросветными дренажами , применение современных препаратов, подавляющих панкреатическую секрецию (сандостатин , октреотид) ,массивная инфузионная заместительная терапия , использование антибактериальной терапии широкого спектра являются факторами профилактики гнойных осложнений При травме поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (3 степень) частым исходом операции является формирование панкреатического свища При формировании свища на дренаже важно добиться образования тонкого гладкого свищевого хода с плотными фиброзными стенками без формирования гнойной полости в зоне поражения Примерно у половины больных свищи закрываются самостоятельно через 6-8нед

Повреждения почек
Хотя травма мочеполовой системы является прерогативой специалистов-урологов , общий хирург может столкнуться с сочетанным повреждением почек в ходе лапаротомии и ревизии забрюшинной гематомы При наличии одиночных трещин паренхимы, разрывах паренхимы почки показано их ушивание синтетической рассасывающейся нитью на атравматической игле При глубоких разрывах и отрывах полюсов необходимо выполнить клиновидную резекцию ,а в некоторых случаях –пиелостомию Нефрэктомия показана лишь при массивном размозжении или при отрыве почки от сосудистой ножки Решаясь на нефрэктомию , необходимо иметь убедительные данные о нормальном функционировании второй почки
При разрывах мочевого пузыря необходимо ушить дефект , наложить эпицистостому и катетеризировать пузырь катетером Folley При гематомах или мочевых затеках обязательно дренирование предпузырной клетчатки двумя дренажами
Повреждения 12пк
Закрытые повреждения 12пк условно можно разделить на повреждения внутрибрюшинного отдела (луковица 12пк , верхняя горизонтальная ветвь) и повреждения забрюшинного отдела Эти повреждения чрезвычайно трудны даже для интраоперационной диагностики Следует в обязательном порядке проводить ревизию всех забрюшинных гематом, особенно в верхнем этаже брюшной полости Пузырьки газа или имбибиция желчью гематомы являются важным признаком повреждения 12пк

Выделяют 5 степеней тяжести повреждения 12пк (American Association of the Surgeons of Trauma):
1-я степень (интрамуральная гематома менее 50% окружности кишки) Хирургическая тактика :наблюдение
2-я степень (гематома более 50% и разрыв стенки менее 50% окружности) Хирургическая тактика: дренирование гематомы , первичный шов кишки в поперечном направлении
3-я степень (разрыв стенки кишки более 50% окружности в любом сегменте кишки или полное пересечение 1или 4 отделов)Хирургическая тактика: разрыв ушивают двухрядным швом, пересеченный сегмент анастомозируют конец в конец При значительных дефектах 12пк используют мобилизованную по Ру петлю тонкой кишки4-я степень (разрыв стенки кишки более 75% окружности второй порции , пересечение на уровне большого дуоденального сосочка) Если общий желчный проток и его ампула не повреждены , дефект кишки анастомозируют с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки При повреждении ампулы большого дуоденального сосочка необходима панкреатодуоденальная резекция При нестабиальном состоянии больного рекомендуется отсрочить радикальное вмешательство на 24ч
5-я степень (деваскуляризация или сочетанная травма 12пк и поджелудочной железы) Наиболее тяжелые травмы, сопровождающиеся высоким процентом осложнений и летальных исходов После остановки кровотечения рекомендуется операция выключения 12пк с наложением гастроэнтероанастомозаЛишь адекватная мобилизация 12пк позволяет тщательно ревизовать все отделы органа Для этого рассекают брюшину по латеральному контуру кишки, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки и до уровня верхней брыжеечной вены Необходимо мобилизовать печеночный изгиб ободочной кишки , затем отделить 12пк тупым путем от проходящей под ней нижней полой вены После этого можно осмотреть переднюю , верхнюю и заднюю стенки кишки Нижняя стенка интимно связана с головкой поджелудочной железы Ревизовать можно как переднюю , так и заднюю поверхность головки поджелудочной железы Для исключения повреждения интрапанкреатического отдела общего желчного протока выполняют интраоперационную холецистохолангиографию Ушивание разрывов ретроперитонеального отдела 12пк целесообразно дополнять выключением кишки из пассажа наложением гастроэнтероаностомоза и холецистостомы с дренированием ретродуоденального пространства , которое необходимо отграничить от свободной брюшной полости марлевым тампоном Тампон, как и дренажную трубку , целесообразно выводить через контрапертуру в правых боковых отделах брюшной стеки , создавая минимальный по протяженности канал Для активной аспирации панкреатического сока и желчи из полости выключенной 12пк целесообразно проведение зонда в нее через гастроэнтероанастомоз или еюностому

Повреждения желудка
Механизмом повреждения чаще является гидравлическая травма –редкое повышение давления внутри желудка, содержащего не сжимаемую среду Тяжесть повреждения напрямую зависит от степени наполнения желудка и интенсивности воздействия Гематомезис или поступление крови через желудочный зонд может быть первым признаком травмы органа Поэтому при наличии крови в полости желудка после травмы живота необходимо выполнить эндоскопическое исследование
При интраоперационной ревизии желудка необходим визуальный контроль как передней , так и задней стенки органа Для этого широко вскрывают желудочно-ободочную связку каудальнее правой желудочно-сальниковой артерии, разделяют желудочно-поджелудочную связку и осматривают всю заднюю стенку При наличии свежих разрывов на стенке желудка их зашивают двухрядным швом в поперечном направлении Размозженные и явно нежизнеспособные участки иссекают Хорошее кровоснабжение стенки желудка и опасность кровотечения из-под швов требует либо прошивания интрамуральных сосудов отдельными швами в подслизистом слое, либо применения гемостатического шва Ревердена или механического шва При проникающих ранениях брюшной полости с повреждением передней стенки желудка также необходима ревизия задней стенки Ушивание ран в зависимости от их размера можно осуществлять как в поперечном , так и в вертикальном направлении, лишь бы после наложения двухрядного шва не возникла деформация желудка в виде песочных часов При сквозных ранах передней и задней стенок желудка (раневой канал направлен спереди назад) для исключения повреждения поджелудочной железы ,аорты и ее крупных ветвей (чревный ствол, левая желудочная , общая печеночная , селезеночная артерии) показана ревизия забрюшинного пространства При изолированных ранениях желудка операцию заканчивают назогастральным дренированием с пассивной или активной эвакуацией желудочного содержимого для профилактики гастростаза и несостоятельности швов желудочной стенки Повреждения тонкой кишки
Повреждения тонкой кишки можно разделить на гематому стенки тонкой кишки, разрывы стенки без повреждения брыжеечного края , с повреждением брыжеечного края, полный разрыв, размозжение и деваскуляризацию ( отрыв от брыжейки) При гематоме тонкой кишки необходимо исключить повреждение слизистой оболочки Для этого рассекают брюшины, полость гематомы ревизуют и при отсутствии повреждения слизистой ушивают дефект серозно-мышечными швами в поперечном направлении Линейные разрывы без размозжения краев ушивают двухрядным швом в поперечном направлении Нежизнеспособные участки стенки в области повреждения иссекают с сохранением брыжеечного края, при этом может сформироваться значительный дефект противобрыжеечной полуокружности кишки Для его закрытия используют ушивание кишки по А.В. Мельникову (анастомоз 1/4)или резекцию травмированного участка кишки При разрыве стенки кишки , распространяющемся на брыжеечный край, как правило повреждаются сосуды брыжейки, что приводит к развитию внутрибрюшного кровотечения и гематом брыжейки Резекции подлежат множественные разрывы на ограниченном участке кишки, деваскуляризированные петли и участки размозжения стенки При свежем повреждении (отсутствие гнойного перитонита с выраженным парезом кишечника) целесообразно формирование двухрядного анастомоза конец в конец При отсутствии противопоказаний вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки с последующей назоинтестинальной интубацией Для этой манипуляции удобно использовать двухпросветный силиконовый зонд (ЭКС-21) , через который можно производить как пассивное удаление кишечного содержимого , так и энтеральный лаваж При умеренном расширении кишечных петель безопаснее наложение анастомоза за бок в бок

От наложения первичного анастомоза следует воздержаться при выраженных явлениях перитонита и пареза кишечника, ограничиваясь энтеростомией При высоких тонкокишечных свищах целесообразно ввести зонд в отводящую петлю энтеростомы для возврата химуса и проведения энтерального питания ( в среднем не менее 2 000 ккал/сут , то есть 25-30 ккал/кг/сут) Следует отметить , что чем выше к дуоденоеюнальному переходу наложен кишечный свищ, тем больше объем безвозвратных потерь химуса и существенное водно-электролитные и белковые нарушения
Повреждения толстой кишки

Лечение травм толстой кишки представляет сложную проблему из-за особенностей ее анатомического строения , кровоснабжения, физиологической функции и расположения в брюшной полости Мезоперитонеальное расположение восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки делают их полноценную ревизию сложной и травматичной ,а пропущенные повреждения забрюшинных отделов ободочной кишки являются причиной тяжелейших осложнений По данным литературы , 15% оперированных больных , которым выполнена поверхностная ревизия , в последующем нуждаются в повторной операции При этом у 17% больных , оперированных позже 12ч от момента повреждения ободочной кишки . на париетальной брюшине признаки воспаления не выявляются Большую опасность представляют гематомы стенки толстой кишки, поскольку в 30% случаев они проводят к сегментарному некрозу стенки кишки

Если имеются хотя бы косвенные признаки повреждения забрюшинного отдела кишки , следует широко рассечь париетальную брюшину по латеральному краю кишки и провести ревизию всей ее окружности Ушивание изолированных линейных ран ободочной кишки можно выполнять при небольшой длине раны (2-3см)и сроке не более 6ч от момента ее получения Если же рана больше ,а сроки длительнее , следует защитить кишечный шов разгрузочной колостомой , наложенной выше места ранения Оптимальным способом является колостомия по Майдлю Цекостомия , по мнению многих хирургов , неадекватно выполняет функции отключения каловой струи При ранениях правой половины толстой кишки с целью разгрузки и профилактики несостоятельности шва целесообразнее накладывать дистальную петлевую илеостому , при обширных повреждениях –выполнять правостороннюю гемиколэктомию , при необходимости дополняя илеотрансверзоанастомоз бок в бок илеостомой

Первичные резекции сегментов ободочной кишки могут быть выполнены при множественных или обширных повреждениях При ранениях левой половины ободочной кишки выполняют обструктивную резекцию по типу операции Гартмана Наложение первичного анастомоза в условиях травматического повреждения и бактериального обсеменения брюшины опасно несостоятельностью соустья Перитонит , возникающий на фоне повреждений или несостоятельности швов левой половины ободочной кишки, чаще носит неклостридиальный анаэробный характер, отличается тяжелым течением и высокой послеоперационной летальностью Любое нарушение целостности кишки требует проведения профилактических мер по предотвращению развития перитонита Основными методами профилактики гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства при открытых и закрытых повреждениях кишечника являются:

-Хирургическое устранение источника бактериального загрязнения брюшной полости –вскрытие раневого канала на всем протяжении , тщательный гемостаз, надежное ушивание поврежденных полых органов ,тщательное удаление нежизнеспособных тканей , сгустков крови, инородных тел;
– тщательная санация брюшной полости- промывание 8-10 л теплым изотоническим раствором хлорида натрия, адекватное дренирование брюшной полости 2-4 дренажными трубками в зависимости от характера, источника, степени и распространенности загрязнения брюшной полости;
-профилактика послеоперационного пареза кишечника- интраоперационная новокаиновая блокада корня брыжейки , назоинтестинальная интубация с целью пассивного оттока , активной аспирации или проведения кишечного лаважа, ранняя стимуляция ЖКТ
-коррекция гомеостаза –адекватная коррекция водно-электролитного баланса, полноценное по энергетическим затратам парентеральное и энтеральное питание-антибактериальная терапия широкого спектра (метронидозол , аминогликозиды , защищенные полусинтетические пенициллины , цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны )
Огнестрельные ранения брюшной полости
В конце 1980-х-начале 1990-х годов был отмечен значительный рост количества травм груди и живота ,пик которого пришелся на 1995-1996гг Одновременно с этим хирурги столкнулись с возрастающей тяжестью полученных повреждений Если в доперестроечные годы огнестрельное ранение было событием в жизни больницы, то к середине 1990-х такие операции стали обычными
Все более частые случаи огнестрельных ранений в практике гражданских хирургов потребовали использования дополнительной их классификации По М. Лыткину и П. Куприянову , огнестрельные раны делят на проникающие и непроникающие , сквозные и слепые , с повреждением и без повреждения костей , без повреждения и с повреждением внутренних органов Кроме того , ранения разделяют по виду огнестрельного оружия на пулевые и осколочные , а последние –на ранения программированными и непрограммированными элементами Помимо этого выделяют ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты, ранения сверхскоростными снарядами и минивзрывные ранения

Огнестрельные ранения относятся к наиболее тяжелым травмам и характеризуются множественностью повреждений Повреждение 1 органа выявлено у 21,5% раненых , 2- у 40,8%, 3- у 20,8%, 4- у 13% , 5 органов и более- у 3,8% раненых В подавляющем большинстве случаев клиническую картину определяет травматический шок и массивное внутрибрюшное кровотечение При огнестрельных ранениях , помимо непосредственного действия ранящего агента , происходят значительные перепады давления в образующейся при движении ранящего снаряда «пульсирующей полости» , которые обусловливают характерные патоморфологические изменения Специфичность механизма травмы, патоморфологических изменений и клинических проявления позволяет выделить особую форму воспаления брюшины –огнестрельный перитонит (А.Н. Курицин, 2002) Это означает , что при любом огнестрельном ранении с повреждением внутренних органов тактические решения и технические приемы должны быть такими же ,как при операции по поводу перитонита Основными задачами оперативного вмешательства при огнестрельном ранении являются : остановка кровотечения , тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства , ограничение поврежденных участков полых органов , детальная ревизия раневого канала, санация и дренирование брюшной полости

При хирургической обработке огнестрельных ран следует учитывать значительные повреждения тканей в непосредственной близости от раневого канала и грубые постконтузионные нарушения микроциркуляции При непроникающих ранениях следует широко рассечь раневой канал, иссечь все нежизнеспособные ткани, удалить инородные тела (первичные и вторичные ранящие снаряды) , дренировать рану Не следует ушивать огнестрельную рану после хирургической обработки , лишь при значительных дефектах тканей можно наложить редкие швы
При огнестрельных ранениях полых органов (желудок, тонкая и толстая кишка) повреждения органа могут быть не только результатом непосредственного действия ранящего снаряда , но и результатом сил, возникающих при прохождении снаряда через несжимаемое жидкое содержимое органа Это так называемое боковое действие может сказываться на значительном расстоянии от места ранения и приводить к значительным разрушениям стенки кишки Характерной особенностью огнестрельных ранений является множественность повреждений полых органов и отсутствие способности сальника к отграничению поврежденной петли кишки Огнестрельные ранения полых органов всегда сопровождаются кровотечением из травмированной брыжейки Не следует ушивать даже линейную огнестрельную рану без иссечения ее краев Так, например, в стенке ободочной кишки кровоизлияния обнаруживаются на расстоянии 5-10 см от края огнестрельной раны Подобные изменения вынуждают прибегать к широкому иссечению краев раны или резекции участков кишки С учетом прогрессирующего и тяжелого течения огнестрельного перитонита резекция толстой кишки должна заканчиваться колостомией Наложение первичного анастомоза с декомпрессионной коло- или илеостомой допустимо при правосторонней гемиколэктомии Обязательным этапом оперативного лечения огнестрельных повреждений является назоинтестинальное дренирование

Особенную сложность представляют огнестрельные ранения прямой кишки При внутрибрюшинных ранениях выполняют лапаротомию и хирургическую обработку всех ран полых и паренхиматозных органов При внебрюшинных ранениях необходимо выполнить обструктивную резекцию прямой кишки ,а затем парасакральным разрезом создать широкий доступ к поврежденной кишке Тазовую клетчатку иссекают , удаляют инородные тела, по возможности ушивают поврежденную прямую кишку и тампонируют рану промежности
При огнестрельных ранениях паренхиматозных органов хирургическая тактика аналогична описанной выше тактике при закрытых повреждениях Необходимо лишь учитывать массивность повреждения при огнестрельном ранении

Еще по теме

Рубрики: Хирургия

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов