Эмболэктомия из бифуркаций аорты и артерий нижних конечностей

Артериальная  эмболия  ,как правило, наблюдается  у больных с митральным пороком , бактериальным  эндокардитом  , постинфарктным  кардиосклерозом  и нарушениями  ритма сердца , с острым инфарктом  миокарда , осложнившимся  неспецифическим   тромбэндокардитом  ,аневризмой  сердца  Особенно часто эмболия  встречается  при мерцательной  аритмии  или  трепетании  предсердий  Таким образом  ,больные , поступающие  с эмболией  артерий , конечностей , представляют собой  ,как правило,  тяжелый  контингент  в основном ,пожилого и старческого  возраста

12.1

Клиническая картина  заболевания  характеризуется  внезапно появившейся  декомпенсацией  артериального  кровообращения  в одной  или обеих нижних  конечностях

Показания к операции Показанием  являются  все случаи эмболии , за исключением  гангрены  конечности ,требующей  ампутации Чем быстрее будет восстановлено кровообращение  в конечности , тем лучше  прогноз для жизни  больного и больше  шансов сохранить конечность Поэтому  эти операции  относятся  к разряду  экстренных  оперативных  вмешательств

Анестезиологическое  обеспечение Применяют местную или региональную  (эпидуральную  или  спинальную) анестезию

Положение  больного  Больного укладывают  на спину с небольшим отведением  бедер , под коленные  суставы  подкладывают  валики

Кожные покровы  должны быть обработаны  от середины  живота  до дистальных отделов  нижних конечностей , причем конечности обрабатывают  со всех сторон Стопы  изолируют  стерильными  пеленками , но лучше  использовать полиэтиленовые  мешки  для контроля цвета кожи  стоп во время операции

При эмболии  артерий  нижних конечностей  и аорты  почти все эмболы могут быть удалены  катетером  Фогарти  из доступа  через бедренную  артерию  и верхней трети бедра

Проксимальный отдел общей  бедренной  артерии под пупартовой  связкой  лучше взять на турникет  или обойти двойной  петлей  держалки Это значительно уменьшит  кровопотерю  в момент введения  катетера  Фогарти  в артерию   и выведения  его из артерии

Эмболэктомия  из бедренной  артерии

Эмбол  останавливается  в месте  отхождения  глубокой артерии бедра Поэтому  в первые часы  пульсация  артерии выше места  эмболии , то есть на общей  бедренной  и наружной  подвздошной  артериях  может  быть даже  усилена  вследствие  высокого  периферического сопротивления  потоку крови В дистальных  отделах конечности пульс отсутствует  Развивается  клиническая картина  тяжелой  декомпенсации артериального  кровообращения  в конечности

Разрез  общей бедренной артерии  проводят продольно по передней  стенке , начиная  от места  отхождения  глубокой артерии бедра   и проводя  его  вверх  на 15 мм Если разрез сделать меньше ,то при выведении  раздутого  баллона  с эмболами  из артерии ее можно порвать Лучше выполнить  поперечную артериотомию  на половину  или 2\3 окружности  артерии, что исключает  стенозирование  сосуда  при его ушивании Сразу после  артериотомии  пинцетом  убирают  тромбы из артерии и ее ветвей  под визуальным  контролем Далее используют  стандартный катетер  Фогарти  фирмы «Север» или любой  другой  5-7F для подвздошно-бедренного сегмента  и 3-4 F  для подколенной  ,поверхностной  и глубокой  артерии бедра Даже после  удаления  под визуальным контролем всех эмболов  и получения  хорошего  ретро- и ортоградного кровотока  необходимо  произвести ревизию  катетерами  Фогарти  выше-и нижележащих  отделов  артерии Ибо не исключено ,что у больного имеются  пристеночные  тромбы ,являющиеся  источником  ретромбоза  артерии

12.2

Сначала  восстанавливают  ортоградный  кровоток  Для этого под визуальным контролем вводят  кончик катетера  в просвет  бедренной  артерии вверх до места  пережатия  артерии  турникетом  или петлей  Далее, распуская  турникет  ,легко и без усилий  проводят катетер  ретроградно внутри  артерии за турникет , затягивая  последний  Катетер  проводят на глубину  15-20см , то есть  за тромб  в аорту

12.3

Шприцем  емкостью 1-2 мл раздувают  баллон на конце  катетера  и выводят  его из артерии При значительном сопротивлении выведению катетера  необходимо  выпустить немного о жидкости из баллона  и продолжить выведению катетера

12.4

В ране артерии сначала  появляются  бело-серые  эмболы , потом тромбы ,далее баллон катетера  Тромбэмболэктомию  повторяют  еще1-2 раза  до полной  уверенности  в отсутствии тромбов в проксимальном  русле  и получения  хорошей  струи крови из общей  бедренной  артерии

Подобную  манипуляцию  выполняют на поверхностной  бедренной артерии и глубокой  артерии бедра, используя  более тонкие катетеры Фогарти  В поверхностную бедренную артерию катетер  проводят на глубину 30см ,чтобы проконтролировать  наличие  эмболов  в подколенной  артерии , а в глубокую  артерию  бедра –на глубину 10-15см в зависимости  от типа  ее ветвления  Тромбэмболэктомию  из этих артерий  необходимо выполнять один ,максимум 2 раза , очень осторожно раздувая  баллон  во избежание  травмы  этих легкоранимых  артерий  Далее в артерии  проводят пластмассовый  катетер ,через который  вводят сначала 1 000 ЕД гепарина ,а затем 2мл  2%раствора папаверина

12.6 0

Катетеры  извлекают ,рану  артерии зашивают непрерывным обвивным  швом  полипропиленовой  нитью 5\0 с иглой  13 мм , захватывая  по 1 мм от края  артерии во избежание  ее сужения  Если края  артерии все же  надорвались при  выведении раздутого  баллона  и эмболов , то необходимо  выполнить боковую  пластику  артерии заплатой (а)

Эмболэктомия из подвздошной артерии

Окклюзия  артерии эмболом происходит  ,как правило, в устье  общей  подвздошной  артерии, реже – в месте  отхождения  внутренней  подвздошной  артерии Наряду  с декомпенсацией  артериального  кровообращения  в конечности  у больного отсутствует  пульс на бедренной  артерии этой конечности

12.7 Эмболэктомию  выполняют ,применяя  чрезбедренный доступ  с проведением  катетера  Фогарти ортоградно  на 15-20 см, то есть  в  аорту  При этом часть эмбола  или окружающий  его тромб можно протолкнуть  в расположенное  рядом  устье  другой  подвздошной  артерии и вызвать  эмболию  противоположной  нижней  конечности Поэтому  после эмболэктомии  необходимо  обязательно определить  наличие  пульсации на  всех  артериях противоположной  конечности и ее внешний вид

12.7

При выведении катетера  в момент  проведения  баллона  из аорты  в устье  общей  подвздошной  артерии определяется  умеренное  сопротивление  Большое сопротивление  может свидетельствовать   о перераздутом баллоне  Необходимо забрать из него часть жидкости  в шприц и с умеренным  сопротивлением  вывести катетер Тромбэмболэктомию  повторяют  неоднократно для полной  уверенности  в освобождении подвздошных  артерий  от эмболов  и тромбов  Проверяют ретроградный  кровоток  ,и при  его неудовлетворительном  состоянии  производят  ревизию  катетерами  Фогарти  глубокой  артерии бедра  и поверхностной  бедренной  артерии Разрез общей бедренной артерии и рану  на бедре  зашивают  типично

Эмболэктомия  из бифуркации аорты

У больного наступает  одномоментно  декомпенсация  артериального кровообращения  и обеих нижних конечностях с отсутствием  пульса  на артериях дистальнее аорты

Особенностью эмболэктомии  при эмболии бифуркации аорты  является выполнение ее с применением  билатерального  чрезбедренного  доступа Для этого  типично обнажают бедренные  артерии ,которые  не пульсируют (см 8,2-8,7) В момент выполнения  доступа  ткани обескровлены

12.8-12.10

Поочередно  через оба  доступа  выполняют  продольную  бедренную  артериотомию  с проведением  катетера в аорту (то есть на глубину 20см) ,раздуванием  баллона и выведением  его из бедренных артерий  с эмболами и тромбами  Подобную манипуляцию  выполняют неоднократно  через оба доступа  до полной  уверенности  в отсутствии  эмболов  и тромбов  в аорте  и подвздошных  артериях После проверки ретроградного кровотока  зашивают разрезы  бедренных  артерий  и восстанавливают кровообращение  в конечностях

12.8-12.10

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов