Боль в животе Ущемленные грыжи живота

Наружной грыжей живота называется  выхождение органов брюшной полости, покрытых пристеночной  брюшиной , через дефекты в брюшной стенке под кожу Именно этим они отличаются  от ложных грыж ,которые не имеют брюшинного покрытия (например, грыжи пупочного канатика или выпадение внутренностей  наружу –эвентерация ) Наружные грыжи живота встречаются  у 3-4% населения

Ущемление является  одним из опаснейших осложнений грыжи Оно может развиться  внезапно или постепенно Под ущемленной грыжей понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах Следует  отметить , что ущемленные грыжи достаточно  часто встречаются  в практической деятельности  врачей скорой помощи и поликлинических  отделений (семейных врачей) По данным литературы такое осложнение развивается  у 3-27% больных с грыжами Частота заболеваемости  ущемленной  грыжей в Украине  составляет 2,65 на 10 000  населения В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленная  грыжа занимает 5-е место (после острого аппендицита , острого панкреатита , острого холецистита и острого кровотечения  в просвет пищеварительного канала) ,а по количеству  экстренных операций -3-е  (после острого аппендицита и острого холецистита)Ущемление  грыжи несколько чаще наблюдается  у женщин ,чем у мужчин При этом среди них преобладают лица пожилого и старческого возраста

Следует помнить о том, что каждая грыжа может ущемляться  и ущемлению может подвергнуться любой орган , находящийся  в грыжевом мешке Как правило , ущемление наступает при внезапном повышении давления в брюшной полости вследствие довольно больших физических нагрузок во время работы , занятия спортом , иногда при кашле и так далее Вместе с тем оно может развиться  вследствие перекрута  , перегиба петли тонкой кишки или другого органа в грыжевом мешке , при переполнении участка кишки , находящегося  в грыжевом мешке, кишечным содержимым (например, после обильного приема грубой пищи)

Обычно местом ущемления внутренностей является область грыжевых ворот Однако иногда ущемление вызывается  различного рода изменениями самого грыжевого мешка , развывшимися вследствие  спаечного процесса При этом в многокамерном мешке ущемление может произойти  в одной из полостей мешка Наиболее  часто наблюдаются ущемленные паховые и бедренные грыжи , реже –пупочные , послеоперационные и белой линии живота Ущемление грыж запирательного  канала, диафрагмальных , полулунной  линии живота, в карманах брюшинного  покрова встречаются  очень редко и составляют примерно 0,3% от всех ущемленных грыж Необходимо отметить ,что ущемление паховых грыж чаще наблюдается  у мужчин , а бедренных и пупочных –у женщин Наиболее часто  подвергаются  ущемлению тонкая кишка и сальник Реже  встречается  ущемление толстой кишки и еще реже –ущемление других органов брюшной полости –дивертикула Меккеля , яичника и маточной трубы , жировых подвесков и так далее

Диагностика и дифференциальная диагностика ущемленной грыжи живота

Ведущим симптомом в диагностике ущемленных грыж живота  является внезапная  боль животе  и/или  в области грыжевого выпячивания,  а также в местах типичной локализации грыж

Типичными «слабыми» местами выхода наружных грыж живота являются :

  1. Паховый канал
  2. Бедренный канал
  3. Пупочное кольцо (параумбиликальная зона)
  4. Белая линия живота
  5. Зона рубца передней брюшной стенки, после перенесенной ранее операции
  6. Спигелиевая линия
  7. Треугольник Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта
  8. Промежность

Любая  внезапная  боль в животе , особенно возникшая  после или во время физической нагрузки , требует от врача обязательного осмотра мест, где наиболее часто может располагаться  наружная грыжа живота Особенно важно следовать этому правилу при «первичных ущемленных грыжах» и у пациентов с избыточной массой тела (ущемление бедренной грыжи , грыжи спигелевой  линии живота , промежностной  грыжи)

Ущемление внутренних грыж живота клинически проявляет себя синдромом абдоминальной боли с признаками кишечной непроходимости Диагноз ущемленной внутренней грыжи ,как правило , устанавливается  во время хирургического вмешательства  Операция обычно предпринимается  в связи с перитонитом или в связи с острой кишечной непроходимостью

1

 

При выявлении опухолевидного  образования в области типичной локализации наружных грыж живота , в первую очередь дифференцируют грыжу от другой патологии

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыж проводят с невправимой  грыжей, а также с другими заболеваниями ,которые  по внешним признакам очень на нее похожи

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от:

– пахового лимфаденита,

-острого орхоэпидидимита

-водянки яичка,

-кисты и водянки семенного канатика

-ущемленной бедренной грыжи

При первых четырех заболеваниях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу , нет выраженных болей , рвоты При лимфадените , орхоэпидидимите  отмечается  повышение температуры тела в самом начале заболевания При осмотре удается  определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала , наличие ссадин , царапин, гнойников нижней конечности или простатита , флебита , флебита геморроидальных  узлов , как причину лимфаденита  В случае орхоэпидидимита –определяется  увеличенное  болезненное яичко и придаток Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются  болью , напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия

2

 

Трудности возникают при диагностике ущемленной паховой грыжи и ущемленной  бедренной грыжи у женщин Вместе с тем , при очень внимательном осмотре можно установить , что бедренная  грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно Однако ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения, так как операция показана в обоих случаях

Перекрут семенного канатика и яичка сопровождается  острой болью внизу  живота, яичко подтянуто  к наружному отверстию  пахового канала , быстро  увеличивается  в объеме Пальпация яичка резко болезненна

Большие подкожные липомы в области паховых и бедренных ворот не вызывают диагностических трудностей

При варикозно-расширенном узле , расположенном под пупартовой связкой ,который может быть принят за бедренную грыжу , находят расширение подкожной вены бедра, узел легко сжимаем , безболезнен

Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться  метастатические поражения лимфатических узлов (пах, бедро , пупок)Правильная оценка анамнестических  данных, обнаружение первичной опухоли , характерная  плотность и практически безболезненность образований позволяет избежать диагностической ошибки

Натечные  абсцессы в паховой области могут быть также приняты за ущемленную грыжу Однако они обычно располагаются  ниже пупартовой связки , распространяются  по передней и медиальной  стороне бедра , не имеют четких контуров ,малоболезненны ,а определяемая  при этом флюктуация  подтверждает наличие натечного абсцесса  Анамнез , наличие признаков заболевания позвоночника , отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости в этих случаях позволяют выявить истинный  характер заболевания

При подтверждении наличия  у больного грыжевого выпячивания и исключении другой какой-либо патологии следующим этапом является –дифференциальная диагностика между невправимой и ущемленной грыжей Определенную роль в этом играет изучение  жалоб , анамнеза болезни , а также данные объективного и инструментального обследования

Жалобы (наиболее характерные для ущемления грыжи):

1 Внезапное появление грыжевого выпячивания

2 Выраженный болевой симптом в области грыжевого  мешка

3 Схваткообразный характер боли

4 Рвота и/или дизурические  расстройства

Анамнестические данные , свидетельствующие  о возможном ущемлении:

1 Грыжа  перестала вправляться  в брюшную полость

2 Ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных  рубцов),или признаки рецидива грыжи после перенесенного  ранее вмешательства

3 Предшествующее  повышение внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, поднятие  тяжести , запор и т.п.)

Подробное выяснение  характера болей и динамики развития болевого  синдрома  имеет большое диагностическое значение

Абдоминальная  боль при ущемлении грыжи живота возникает обычно при физической нагрузке Нередко физическая нагрузка провоцирует само образование  грыжи  Тогда ущемление грыжи является  ее первым клиническим проявлением (бедренная, диафрагмальная , послеоперационная  вентральная  грыжа)

Характер , интенсивность  и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления , пострадавшего  органа ,возраста больного и др)При ущемлении кишечной петли боль вначале схваткообразная , интенсивность ее нарастает стремительно Иногда  особенно у больных пожилого и старческого  возраста ,боли  незначительные и сравнительно легко переносятся  пациентами  В других случаях, особенно у молодых, боль достигает большой силы и может сопровождаться  тахикардией , а также снижением артериального давления При ущемлении петли с ее брыжейкой  боль может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается  шок Боль может быть постоянной ,нарастающей или схваткообразной –при развивающейся острой непроходимости кишечника

4

 

 

При ущемлении петель кишечника боль не всегда  локализуется  в области грыжевого выпячивания  или в зоне грыжевых ворот (пристеночное ущемление кишки во внутреннем  паховом  кольце или бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально  не определяется ) Боль может ощущаться  и в отдаленных участках  от места ущемления , что обусловлено особенностями иннервации ущемленной кишки Отдаленная  иррадиация  боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки Это связано с гибелью интрамуральных  нервных окончаний

Ущемление тонкой кишки сопровождается  клиническими проявлениями  кишечной непроходимости  Появляется  вздутие  живота  , его ассиметрия , нарастает  застойная рвота

Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно , чем при ущемлении тонкой Боль менее интенсивная , рвота  обычно отсутствует ,или бывает однократной , рефлекторного , но не застойного  характера Более характерен метеоризм и тенезмы  (при ущемлении сигмовидной кишки , при скользящих паховых грыжах) Пристеночное  ущемление толстой кишки не сопровождается  кишечной непроходимостью Однако не только пристеночное ущемление толстой кишки, но и ущемление дивертикула кишки, жирового подвеска или пряди  большого сальника в первые часы  от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула

Ущемление пряди большого сальника так же вначале не сопровождается  бурной  клинической картиной Боль вначале тупая Интенсивность ее нарастает спустя 2-3ч с момента ущемления Это связано с развитием воспалительных  изменений  в сальнике и в брюшине , с экссудативной  реакцией сальника, а также в связи  с повышением давления  в грыжевом мешке

При ущемлении скользящей паховой грыжи , когда стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря  наряду с болью , развивается  дизурический  синдром в виде  частого   болезненного мочеиспускания  или острая задержка мочи

Ущемление истинных  и посттравматических  диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело Ущемление  в таких грыжах сопровождается  перераздражением  огромного числа нервных  окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением  сердечного  ритма и дыхания У таких больных в первую очередь подозревают  острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс  Правильно установить диагноз позволяют специальные методы исследования

Данные объективного исследования , свидетельствующие об ущемлении  грыжи:

1 напряженный  , болезненный грыжевой мешок

2 Не определяются  грыжевые ворота

3 Отрицательный «кашлевой толчок»

4 Признаки кишечной непроходимости

5 признаки  флегмоны  грыжевого мешка

6 Симптомы перитонита

7 Симптомы интоксикации

Если основной отличительной особенностью ущемления ранее свободно вправимой  грыжи является  невозможность  вправления  грыжевого выпячивания в брюшную полость , то при дифференциальной диагностике невправимой грыжи и ущемленной следует обращать внимание  на следующие признаки При ущемленной грыже в отличие от невправимой , грыжевое выпячивание  увеличивается  в объеме , становится  напряженным и болезненным

В случае ущемления  практически никогда не удается  пропальпировать  грыжевые ворота При перкуссии определяется  притупление (если в грыжевом мешке содержатся  жидкость , сальник)или тимпанит (раздутая  петля кишки)

Симптом «кашлевого толчка» в случае ущемления  наружной грыжи живота становится  отрицательным Данный симптом основан на том, что при ущемлении грыжи сообщение между грыжевым мешком и брюшной полостью нарушается  Симптом «кашлевого толчка»  считается  положительным при ощущении хирургом сотрясения  в грыжевом мешке ,передающегося  при  кашле из брюшной полости

Вспомогательным клиническим тестом при дифференциальной диагностике ущемленных грыж является  клиническая  симптоматика  прогрессирующей кишечной непроходимости (асимметрия  живота и видимая перистальтика  увеличенной приводящей петли кишки , характерные патологические кишечные шумы при аускультации)Данный симптом не является  достоверным ,поскольку в грыжевом мешке может находиться  прядь большого сальника ,или другой орган (мочевой пузырь), ущемление которых не будет сопровождаться  клиникой нарушения  пассажа по пищеварительному  каналу  Аналогичная  клиническая  картина будет и при пристеночном  ущемлении петли кишки Ущемление грыжи часто сопровождается  рвотой , иногда повторной Вначале рвота бывает рефлекторной ,а позже обусловлена интоксикацией

В случае обнаружения в типичном месте для бедренной или любой другой грыжи болезненного образования любых малых размеров (особенно если боль возникла внезапно или после физической нагрузки), хирург обязан расширить диагностическую программу с целью исключения  или подтверждения  пристеночного  ущемления

При поздней обращаемости больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки в результате некротических изменений в ущемленных тканях и в грыжевом  мешке нередко развивается  флегмона грыжевого мешка Флегмона грыжевого мешка  проявляет  себя, прежде всего , местными наружными изменениями в виде  гиперемии   и отека кожи над грыжевым выпячиванием  , отеком окружающих тканей с формированием симптома лимонной  корочки , а иногда и гнойным  их расплавлением На этом фоне прогрессируют клинические проявления  эндогенной  интоксикации

При поступлении больных в поздние сроки от начала заболевания  с некрозом ущемленного органа появляются  симптомы интоксикации и перитонита : ухудшение общего состояния , слабость , жажда , сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела , вздутие  живота , симптомы раздражения  брюшины и так далее У пожилых  людей  все эти симптомы  обычно выражены слабее , чем у молодых Об этом необходимо помнить и правильно оценивать  даже не резко выраженные , «стертые» клинические признаки

В клинической практике встречается  ложное ущемление  : симптомокомплекс , напоминающий  истинное ущемление , вызванный каким-либо другим  острым заболеванием брюшной полости Наиболее часто диагностическая  ошибка возникает при панкреонекрозе , кишечной непроходимости , перфоративной язве  желудка и 12пк , остром аппендиците , остром холецистите и др. При ложном ущемлении вначале появляется боль в брюшной полости , повышение температуры , другие симптомы основного заболевания и лишь потом возникает боль в области грыжи

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Союз образовательных сайтов